腹腔镜下破膜娩出式子宫肌瘤剔除术式改进方式分析

　　子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的一种良性的肿瘤，其好发年龄在30～50岁。目前，最常用的子宫肌瘤剔除术式有腹腔镜和开腹两种。近年来，随着现代妇女对保留子宫要求的增加，腹腔镜下子宫肌瘤剔除已经成为治疗子宫肌瘤的主要术式，但不同的具体手术方式术后肌瘤复发和术后妊娠结局存在争议。2006年1月～2010年12月我们对传统的腹腔镜下子宫肌瘤剔除术式进行了改良，采用“破膜分娩式”手术方式进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除，旨在比较破膜娩出式子宫肌瘤剔除术式改进方式与传统手术方式的优缺点，以提高临床疗效，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　2006年1月～2010年12月共完成单发子宫肌瘤腹腔镜下剔除术124例。患者平均年龄35岁（21～46岁），根据治疗方法分为研究组和对照组，其中研究（破膜手术）组64例；对照（常规手术）组60例，两组患者的年龄、肌瘤大小及肌瘤数量等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

　　1.2手术步骤

　　两组患者均采用连续硬膜外麻醉。使患者取膀胱截石位，头低30°，术中放置举宫器，持续导尿。手术由相同的术者完成。常规建立气腹，探查盆腔内有无粘连，举宫器摆动子宫，观察子宫大小、形态、肌瘤个数及位置，有粘连者先分解粘连。宫体注射稀释后垂体后叶素液（生理盐水200mL+6U垂体后叶素），至肌瘤包膜呈白色。

　　1.2.1传统法使用单极、双极或超声刀切开肌瘤包膜，寻找肌瘤与子宫界限，用抓钳或肌瘤钻固定牵引肌瘤，完整剥出肌瘤，使用1-0可吸收线连续缝合创面，再用子宫粉碎机旋切粉碎肌瘤并取出。

　　1.2.2破膜分娩法从左下腹穿刺孔导入18～20mm电动子宫旋切器外鞘，大抓钳钳夹肌瘤外凸最明显处包膜，根据肌瘤大小，采用横向旋切式，将肌瘤包膜旋破切开至合适大小。切口尽量偏小，其长度视肌瘤大小而定，一般小于肌瘤直径2～3cm，旋破子宫肌瘤包膜后，肌瘤会自行从子宫肌层内娩出，肌壁间肌瘤突出更明显。分次旋切肌瘤，同时挤压切口外缘使肌瘤向外完全娩出，此时可见肌瘤与子宫肌层界限清晰，非常便于切除。逐次将肌瘤完全旋切。1-0可吸收线连续缝合切口。见图1～4。

　　1.3观察指标

　　观察记录两种手术方式的失血量，失血量的计量均以术中吸引量和纱布称重增重来计算。并记录两组患者的手术时间、术后胃肠道功能恢复时间及住院时间。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS16.0进行统计学分析，计量资料采用t检验进行统计学处理，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　两组均无中转开腹者。术后病理报告均为子宫平滑肌瘤。研究组手术时间为30～65min，出血量10～80mL；传统组手术时间为40～100min，出血量40～120mL；研究组和对照组手术时间和失血量的差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表1。两组术后需药物镇痛、胃肠道功能恢复肛门排气时间、自行排尿（拔尿管）时间、术后住院天数的差异无统计学意义，见表2。术后3个月妇检、B超检查，所有患者子宫均恢复正常大小。两组术后均无明显不良反应，未出现肠粘连等严重不良反应。

　　3讨论

　　3.1腹腔镜下子宫肌瘤剔除术已经成为子宫肌瘤治疗的首选术式

　　较早的腹腔镜下子宫肌瘤剔除的报道为20世纪70年代，由于当时手术器械和技术的限制，使得腹腔镜下子宫肌瘤剔除技术难度大，制约了腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术的应用和发展。直到20世纪90年代，这项技术才得到发展[1]。随着腹腔镜器械的更新、手术缝合技术的不断提高，腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术应用地越来越广泛，并出现了诸多辅助手段来协助手术的完成，有学者术中加用垂体后叶素来减少术中的出血[2]。对于瘤体相对较大，术者感到剔除困难时，还可以在手术前应用促性腺激素释放激素类似物GnRH类药物，治疗3个月后，子宫及子宫肌瘤的体积可明显缩小[3.4]，这样可降低手术的难度，同时从某种程度上改变手术的观念，使术者更倾向于选择简单、创伤小且美观的术式，增加内镜手术的可行性。与开腹子宫肌瘤切除术相比，LM具有微创手术的优点，如住院时间短、术后疼痛轻、局部粘连轻、切口美观、术后恢复快等[5-7]，所以，尽管手术还存在着这样那样的局限和不足，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术还是日渐普及，其临床应用日趋广泛，逐渐成为子宫肌瘤剔除的首选术式。

　　3.2肌瘤剔除时间过长会增加手术的出血

　　传统的腹腔镜下子宫肌瘤剔除，是先切开肌瘤与宫体之间的包膜，然后用大抓钳或子宫肌瘤钻牵引肌瘤，再进行分离剔除，在包膜切开到肌瘤完全剔除的过程中，随着创面的不断扩大，创面也在不断地出血或渗血，如果剔除不顺利，患者失血有可能明显增加，特别是位置相对较深或肌瘤较大的患者。而在剔除过程中反复地用电凝止血，会破坏子宫的血液供应，并导致子宫肌层坏死引起创面愈合困难，甚至形成瘘或发生妊娠及分娩期子宫破裂[8，9]。因此，如何缩短腹腔镜下子宫肌瘤剔除的操作时间，减少创面出血，减少电凝的反复使用，是腹腔镜下子宫肌瘤剔除研究需要解决的一个难点。

　　3.3大肌瘤剔除仍有相当的难度

　　尽管相关的手术器械有了很大的改进和完善，术者的操作技术也得到了飞跃式提高，但是，对于直径在9cm以上的大的子宫肌瘤，腹腔镜下完成仍有很大的难度，文献还将这类子宫肌瘤作为腹腔镜子宫肌瘤剔除的禁忌证[1]，这是因为，子宫肌瘤较大，镜下手术视野暴露困难，给手术操作带来了诸多的不便，特别是在剥除肌瘤过程中，缺少相应的牵引空间，给手术造成很大的困难，在暴露不清的情况下操作还容易误伤周围脏器[10，11]。有学者在术前给患者加用促性腺激素释放激素类似物GnRH-a类药物，可以使肌瘤暂时缩小，然后再行腹腔镜下子宫肌瘤的剔除[12，13]，但是，使用GnRH-a类药物明显地加重患者的经济负担，增加药物的副作用，影响患者正常的内分泌。虽然促性腺激素释放激素类似物GnRH-a类药物可以使肌瘤变小，这样有利于手术的操作，同时，这类药物也使肌瘤变软，肌瘤与子宫肌层的界线模糊不清，反而增加手术的难度，还可能造成手术剔除不彻底的隐患[14，15]，对于较大的子宫肌瘤手术，如何改进手术方法，是妇科内镜医生面临的新的挑战。

　　3.4破膜分娩式肌瘤剔除有效地降低手术难度

　　本创新的改良术式——破膜分娩式腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，使以上问题有了一个简单的解决途径。通过切开包在肌瘤表面的包膜，结合药物的作用，诱导子宫出现强烈收缩，可使肌瘤自然膨出于宫体外，类似分娩过程的的“破膜”和“娩出”，尽管包膜切口明显小于肌瘤直径，但在子宫收缩和旋切器牵引的共同作用下，肌瘤的最大径线还是能顺利地通过破口自然娩出，并对创面边缘产生压迫，减少了创面的出血渗血。在瘤体的最大径娩出后，由于子宫的不断收缩，创面也在不断缩小，瘤腔也会自然被肌层填充而消失，即使是位置较深的肌瘤，也不会留下所谓的“死腔”，也使接下来的创面缝合变得简单易行。由于是一边娩出，一边旋切，子宫肌瘤迅速缩小，同时，由于子宫也在不断收缩，瘤腔逐渐消失，整个子宫轮廓也会变小，这就使手术野暴露逐渐清晰，避免了大肌瘤导致的手术野暴露困难的状态，从而使较大子宫肌瘤的腹腔镜下剔除也变得相对简单容易。

　　3.5特点和创新点及尚待解决的问题