奥美拉唑联合血凝酶治疗重型颅脑损伤的临床疗效观察

应激性溃疡出血是重型颅脑损伤的常见并发症，临床观察表明，它使患者死亡率明显提高，因此，应激性溃疡出血的控制是降低重型颅脑损伤死亡率的关键之一[1]。我院自2008年4月，在应用奥美拉唑防治重型颅脑损伤应激性溃疡出血基础上，应用血凝酶，临床效果明显，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　遵照随机对照原则，收集我院自2008年4月～2013年4月重型颅脑损伤应激性溃疡出血患者138例分为对照组和治疗组，每组各69例。对照组男49例，女20例；治疗组男48例，女21例。对照组年龄（58.6±10.2）岁，治疗组年龄（59.1±10.1）岁；男女性别比为2.43︰1和2.28︰1；GCS评分均为3～8分，均数为（5.43±1.74）分和（5.47±1.81）分，生命体征均稳定；致伤原因为车祸伤37例、40例、打击伤19例、16例、坠落伤11例、10例、其他伤2例、3例；伤情根据CT显示脑挫裂伤19例、17例、蛛网膜下腔出血15例、16例、硬膜下或外血肿15例、13例、急性脑肿胀或弥漫性轴索损伤10例、11例、脑干或下丘脑损伤10例、12例；手术42例、45例。在年龄、性别、致伤原因、伤情、CCS评分、手术如否等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

　　1.2治疗方法

　　全部患者均先药物治疗，对照组给予：严密监视病情变化，积极治疗原发病，维持有效循环血容量及生命体征，纠正水电酸碱平衡紊乱；给予奥美拉唑，60mgivq12h；及时插胃管，了解出血情况并清除胃酸，予以40mL冰盐水加2mg去甲肾上腺素，胃管内注入q4h。治疗组在以上对照组常规治疗基础上给予血凝酶，首剂2ku，以后1ku，50mL冰盐水溶解，胃管内注入q6h。

　　经以上药物治疗后，24h内抽出的胃液持续呈鲜红色或由咖啡色又转为鲜红色者视为无效，及时采用胃镜下止血。

　　1.3有效判断[2]

　　胃管引出液清彻，无明显咖啡样液体或胃液OB阴性，结合临床，可考虑应激性溃疡出血停止。治疗效果分为：显效（24h内止血）、有效（48h内止血）、微效（72h内止血）、无效（超过72h仍未止血或转为胃镜下止血者）。

　　1.4统计学处理

　　应用SPSS19.0统计软件进行数据统计，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　经治疗后实验组总有效率91.3%；对照组总有效率62.3%，两组疗效结果比较差异有统计学意义（x2=16.4652，P=0.0009<0.001），奥美拉唑与血凝酶联合使用对于治疗重型颅脑损伤应激性溃疡出血具有很好的效果。根据治疗前后患者身体器官的检测对比，未发生明显变化，两组治疗过程中均无明显不良反应。见表1。

　　3讨论

　　应激性溃疡出血是重型颅脑损伤严重并发症之一，出血后死亡率明显增高，据统计死亡率平均约为38%～50%[3-4]。因此，及时有效控制应激性溃疡出血是降低重型颅脑损伤死亡率的关键之一。有脑干及下丘脑损伤的重型颅脑损伤者易发生应激性溃疡出血；合并代谢性酸中毒、低氧血症、低血压、感染者，应激性溃疡出血率明显增高[5]。重型颅脑损伤后，出现应激性溃疡出血可能与以下机制有关[6]：（1）丘脑下部及脑干局部损伤有关，由于脑水肿后颅内压升高，致使迷走神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，致使胃酸分泌增多，酸性过大，腐蚀胃壁黏膜，从而削弱胃黏膜的屏蔽功能，引发应激性溃疡出血。（2）由于应激反应导致垂体肾上腺素释放大量糖皮质激素，在治疗过程中胃酸、胃蛋白酶进一步增加，减少了胃黏膜黏液的分泌和黏膜的恢复能力，促使应激性溃疡的产生。（3）可能是内环境紊乱引起的，易产生代谢性酸中毒，因为体内代谢紊乱，导致胃中pH偏酸性，还含有大量的胃蛋白酶酶，对胃黏膜造成损伤。同时又因为胃黏膜受损，致使对食物中营养与能量的摄取量不足，对胃部损伤加大，胃黏膜细胞更新减慢，恶性循环，引发疾病。

对胃酸分泌具有强而持久的抑制作用，对H2受体阻断剂抑制，二丁基环腺苷酸引起的胃酸分泌也有明显的抑制作用。奥美拉唑可与H+-K+-ATP酶以共价二硫键结合，产生不可逆抑制。可长期抑制胃酸分泌，会诱发胃窦反馈抑制，导致高胃泌素血症。奥美拉唑口服用药后，在十二指肠吸收，入血后可选择性地聚集在胃壁细胞酸性环境，体外无活性，在壁细胞中可存留24h，作用持久，可改善为黏膜缺血状态，减轻胃黏膜的损伤，从而快速治疗应激性溃疡所导致的消化道出血。

　　而血凝酶，具有类凝血酶样作用及类凝血酶样作用，在钙离子的存在下，能活化凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ，并刺激血小板聚集；其类凝血激酶作用在血小板因子Ⅲ的存在下，可使凝血酶原变成凝血酶，也可使因子Ⅴ活化，并影响因子Ⅹ，因而本品具有凝血和止血双重作用，能缩短出血时间，减少出血量。用于治疗和防止多种原因的出血，如手术前后出血，胃、肠、肾内脏出血，各种肿瘤出血，药物引起的出血，新生儿出血等。奥美拉唑可以将胃内的pH保持在6.0以上，可以促进血凝酶的止血疗效，奥美拉唑与血凝酶联合产生协同作用，增强疗效。

　　针对GCS的不同予以不同的治疗方案，如3～8分的重型颅脑损伤患者，我们会在患者入院后立即进行肠胃减压检测，根据观察到的胃液性状，大便潜血实验等各项检测结果和临场表征，具体全面的了解患者病症程度，做到尽早发现，提前治疗。对于轻度患者，我们将予以预防治疗，在治疗期间予以生理盐水和少量的奥美拉唑，对于重度患者则立即予以上述治疗方案，并尽量减少糖皮质激素的使用，以避免因长期使用而产生的物质代谢和水盐代谢紊乱。

　　本组资料显示，治疗组总有效率91.3%，对照组总有效率62.3%，两组疗效结果比较差异有统计学意义（P<0.001）。两组对比试验的不同主要在于用药方面，所以我们推测是因为奥美拉唑与血凝酶联合作用所具有的的协同作用，使得治疗效果显著，明显提高重型颅脑损伤患者的抢救成功率，值得临床推广。

　　[参考文献]

　　[1]吴承远.临床神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：136-137.

　　[2]董齐，董明.预防和治疗应激性溃疡的现代策略[J].实用外科杂志，2006，26（1）：65-67.

　　[3]韦玉.重型颅脑损伤后应激性消化道出血113例临床分析[J].海南医学院学报，2009，15（6）：591-592.

　　[4]赵三虎，陈道莅，薛德麟，等.重型颅脑损伤后上消化道出血的风险因素分析[J].临床外科杂志，2000，8（1）：15-16.

　　[5]徐苏萍，谭丽萍.重症颅脑损伤并发低钠血症的观察和护理[J].实用临床医药杂志，2007，3（2）：80-81.

　　[6]JansenJBML.Effectofsingleandrepeatedintraveuousdosesofomeprazoleonpeutagastrinstimulatedgastricacidsecretionanpharmacokineticsinman[J].Gut，1988，29：75.