雷公藤多甙片在类风湿关节炎中的应用

　　雷公藤用于治疗类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）已经有近半个世纪的历史，通过多年临床实践证实，选用雷公藤制剂治疗RA是安全有效的。雷公藤多甙是以植物雷公藤根茎为原料去皮从根芯提取的总甙制成的片剂，是从传统医药中发掘出来的新型免疫抑制剂，具有抗炎、抗肿瘤、免疫调节等作用[1]。笔者选用雷公藤多甙片治疗RA，现将应用体会与同道分享。

　　1雷公藤多甙治疗RA的特点

　　1.1起效快临床观察发现，对雷公藤多甙片敏感的患者可于用药1周内起效，适于RA急性活动期。

　　1.2价格廉按每日足量60mg、维持量30mg计算，1个月费用仅需几十元，适合广大RA患者。

　　1.3副作用少雷公藤多甙在发挥强大免疫抑制作用的同时，不会引起人体正常的免疫系统监护作用的严重损害，不诱发肿瘤，不会引起严重的感染，对活化T细胞的抑制作用最强，而对静止的细胞作用较弱，因此雷公藤多甙的使用不会产生严重的不良反应[2]。

　　1.4骤然停药无反跳现象在应用时一旦发现副作用可以随时停药。

　　1.5减少及缩短非甾类抗炎药（NSAIDs）的使用

　　因雷公藤本身具有抗炎、镇痛作用，且见效快，经过雷公藤治疗后，能使关节晨僵时间缩短、关节肿痛很快得到缓解、功能获得改善，所以可减少初期NSAIDs使用量和缩短NSAIDs使用时间[3]。

　　2雷公藤多甙治疗RA的选择

　　2.1适应证的选择①依据该药起效快的特点，短期可应用于所有对该药不过敏的RA活动期患者。②考虑到该药对生殖系统的影响，长期应用适合50岁以上的男性和绝经后的女性RA患者。③对甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺胺吡啶（SSZ）、来氟米特（LEF）等一种或几种慢作用药过敏及对其不良反应不能耐受的患者。④对某些不能正确看待药物说明书所列出的不良反应，拒绝服用糖皮质激素、MTX、SSZ、LEF等慢作用药的患者，为满足其心理需要，增加治疗的依从性，选择应用该药比较容易被接受。⑤常规慢作用药联合治疗方案效果欠佳的患者，选用该药与其他慢作用药联合应用对提高疗效有一定效果。

　　2.2治疗方案的选择

　　2.2.1利用雷公藤多甙起效快的特点与MTX、SSZ、LEF片等慢作用药联合应用，一般3～5d内见效，1周逐渐减量，3～4周停用，此时其他慢作用药开始起效，症状得以持续改善。这种桥梁作用应用范围大，没有年龄、性别限制，因为用药时间短，只要不过敏，不必担心其他副作用。

　　2.2.2从经济考虑小剂量雷公藤多甙每日20～40mg，长期维持治疗费用低，适合病情较轻的50岁以上患者。经济、有效、副作用少。

　　2.2.3依据心理需要雷公藤多甙每次20mg，每日3次，配合中药治疗用于对激素及慢作用药有抵触情绪的患者是一个不错的方案。雷公藤有“中草药激素”之称，又有很好的免疫调节和抗炎作用，在部分RA患者治疗中可以替代慢作用药。

　　2.2.4老年男性RA雷公藤多甙每次20mg，每日3次，联合MTX每周10mg。适用中老年男性RA活动期病情较轻的患者，症状控制后4周，减为每次20mg，每日2次维持，病情稳定8～12周停用雷公藤多甙，以MTX单药维持。疗效好，毒性小，耐受性好。

　　2.2.5难治性RA雷公藤多甙片每次20mg，每日3次，可与任何治疗RA的慢作用药如LEF、MTX、羟氯喹、SSZ等组成联合治疗方案，用于治疗难治性RA，病情缓解后缓慢减量至维持量，疗程12～48周。

　　2.3服用方法的选择

　　2.3.1小剂量长期应用起始剂量1mg·kg-1，常用雷公藤多甙每次20mg，每日3次，起效4～8周后逐渐减量，12～16周后减至最小剂量每次10mg，

　　每日3次，维持48周[4]。

　　2.3.2间断用药常规药量用12周，停药4～8周，再原剂量重复应用。临床观察发现，当维持治疗一定时间后，一些患者出现疗效降低现象，此时应停药，4～8周后再用仍有效。这种间断用药可避免一些毒副作用的产生，是较安全的用法。

　　2.3.3短期用药对少数病情需要者短期用药1～2周，最大剂量可用到每日80mg。

　　3雷公藤多甙的不良反应及预防

　　3.1主要不良反应

　　3.1.1消化道的不良反应最常见的是胃肠道的黏膜局部刺激症状，包括胃脘部不适、恶心、呕吐，甚至腹泻、腹痛。

　　3.1.2性腺毒性女性患者月经紊乱、经量减少甚至闭经；男性精子计数下降，生殖力下降。大于12周的持续用药，有可能产生月经紊乱或闭经[5]。

　　3.1.3肝、肾及造血系统损害长期服用及超量服用副作用大，容易出现肝脏损伤，转氨酶升高。对老年人有加重肾功能不全的风险。有观察显示，该药对50岁以上患者主要不良反应是肾功能损伤。可造成骨髓抑制引起粒细胞缺乏及血小板减少，但对血脂无不良影响[6]。

　　3.1.4其他不良反应其不良反应主要有胸闷、心悸，心律不齐，皮肤黏膜的损伤可见皮疹、溃疡以及色素沉着等。临床常用的雷公藤多甙片，只要严格掌握用药的适应证和禁忌证，按常规剂量每日20～60mg，一般每日60mg，不超过12周，及时减量，20～30mg维持或间歇用药，服用12周，停4～8周，避免长期、超量用药，不良反应相对较少，通常不会产生重大影响。