腹腔镜直肠癌根治术中预防性末端回肠置管造瘘的临床应用

　　直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道肿瘤的第二位。我国直肠癌比结肠癌发生率高，约为1.5∶1；低位直肠癌所占比例高，占直肠癌的65%～75%。手术是治疗直肠癌的主要方式，直肠癌根治性切除术后总的5年生存率为60%左右，早期直肠癌术后的5年生存率为80%～90%[1]。在直肠癌术式方面，过去一直认为腹会阴联合直肠癌根治术是治疗中低位直肠癌的金标准[2]，但是永久性结肠造瘘给患者带来生活上的不便以及精神、心理方面的影响。如何改进直肠癌手术方式，进而提高保肛率、改善术后患者的生活质量和降低吻合口瘘是普外科医师所要研究的。基于以上情况，设计了本实验，以探讨研究在腹腔镜低位直肠癌前切除术中施行末端回肠置管造瘘术与末端回肠造瘘术，在预防及降低吻合口瘘的发生以及治疗吻合口瘘中的临床效果及价值。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　深圳市人民医院胃肠外科2011年9月～2013年3月收治的直肠癌患者，严格评估患者是否为术后发生吻合口瘘的高危患者，评估标准：①肿瘤位置低，肿瘤距齿状线的距离<5cm；②术前合并有贫血、低蛋白血症、2型糖尿病、营养不良、老年患者（≥70岁）；③肠道准备欠佳。收集其中符合标准的患者资料共29例。

　　1.2入选标准

　　①经电子肠镜及病理活检确诊为直肠癌；②经评估后考虑为术后发生吻合口瘘可能性大的高危患者。

　　1.3排除标准

　　①低位直肠癌已局部浸润，尤其是侵及肛管直肠环；②肿瘤已有远处转移者；③全身情况差，合并其他严重疾病而无法耐受全身麻醉者；④中转开腹者；⑤术中改行腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）者。

　　1.4分组

　　将29例确诊为直肠癌并且为发生吻合口瘘可能性大的高危患者分为研究组11例和对照组18例。研究组在腹腔镜直肠癌根治术中行末端回肠置管造瘘，使用24号Foley三腔气囊导尿管行末端回肠置管造瘘。对照组在腹腔镜直肠癌根治术中行末端回肠造瘘。两组患者的年龄、性别、肿瘤距离齿状线距离及TNM分期，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

　　1.5方法

　　1.5.1手术方法常规行腹腔镜直肠癌低位前切除术，术前及术中评估为发生吻合口瘘高危患者，予行末端回肠置管造瘘术或末端回肠造瘘术。①研究组：分离钳钳夹距回盲部约15cm回肠，并标记远端，将末端回肠由左麦氏切口处拉出，于对系膜缘处切开1个约0.5cm切口，向远端插入24号Foley三腔气囊导尿管约15cm，并将其与肠管固定，再行肠管浆肌层遂道缝合包埋造瘘管，将管道穿过处的肠壁与腹壁内面缝合固定，管道穿过腹壁外面处亦缝合固定；②对照组：距回盲部约15cm回肠，提出腹外，于对系膜缘处沿回肠肠管走向作1个切口，常规做造口。

　　1.5.2记录术中指标及术后康复指标在术中记录手术时间，术后收集康复指标，如术后肠鸣音恢复时间、术后进食流质时间、术后排气时间、术后拔除盆腔引流管时间、术后住院天数。

　　1.6统计学处理

　　采用SPSS13.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用两独立样本t检验，计数资料采用四格表资料的χ2检验或多个样本率比较的χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1术中及术后相关资料的比较

　　两组患者的手术时间、术后发生吻合瘘例数间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

　　研究组患者的吻合口瘘发生情况及治疗结果具体如下。①吻合口瘘发生情况：本组中术后出现1例吻合口瘘，编号6的患者为肿瘤位置较低（距齿状线约2.5cm）。术后观察患者病情变化，无发热、腹痛等症状，于术后第8天将造瘘管气囊内的盐水抽出，隔天患者出现低热、下腹局部隐痛症状，盆腔引流管可引出浑浊、少量粪渣样引流液，引流量较前增多。②处理方案：造瘘管气囊内再次注入盐水15ml左右使气囊膨胀，患者禁食，予以抗炎、盆腔引流管冲洗引流及营养支持治疗并严密观察病情变化。③治疗结果：患者在术后第19天再次抽出造瘘管气囊内的盐水，盆腔引流管引出少量澄清淡黄色液，无发热、腹痛等症状，肛门排便正常，血常规检查未见异常，证实吻合口瘘愈合后于术后第21天拔除末端回肠造瘘管，术后第23天出院。患者在发生吻合口瘘后的住院天数为14d。出院后1个月对患者进行随访，见末端回肠置管造瘘口愈合良好，无需再次手术。

　　对照组患者的吻合口瘘发生情况及治疗结果具体如下。①吻合口瘘发生情况：本组中术后出现1例吻合口瘘，编号5的患者为老年患者（82岁）且肿瘤位置较低（距齿状线为3cm）。术后观察患者病情变化，在术后第8天患者出现低热症状，盆腔引流管引出浑浊、暗褐色引流液，引流量较前增多。②处理方案：患者禁食，予以抗炎、盆腔引流管冲洗引流及营养支持治疗并严密观察病情变化。③治疗结果：患者在术后第20天，盆腔引流管无任何引流液，无发热、腹痛等症状，末端回肠造瘘口排气、排便正常，证实无吻合口瘘后于术后第23天出院。嘱咐患者出院3个月后返院行末端回肠造口还纳术。患者在发生吻合口瘘后的住院天数为15d。