激素在儿童专科医院住院患儿的使用现状与分析

　　摘要：目的 了解糖皮质激素在我院儿科临床应用是否存在以下不合理现象：无指征滥用、有指征不敢用、种类选择和剂量使用错误、使用方法及疗程的不合理、使用中是否忽略严重副作用或是不良反应等。方法 统计2008年7月～2010年6月我院住院药房激素应用的电子处方，查看各科室对激素药物的使用数量，对应指征，在同一疾病中、激素类药物在所使用药物中的比例以及常用激素的具体品种，从而对该类药物的临床应用进行回顾性分析。结果 在我院儿科临床各类疾病中，激素的应用较广，除了应用于小儿肾病综合症、支气管哮喘病之外，还应用于自身免疫性等疾病的治疗中。静脉滴注、口服和局部用药都是应用激素的有效方式。相比于口服和静脉滴注，局部用药例数增多。结论 在儿科疾病治疗中，激素的应用已被广泛认可。在临床应用时，为了达到该类药物在临床的最佳治疗效果，医师除了要严格掌握适应症与禁忌症，还需要对患儿家属进行关于激素应用的知识教育，以便于提高患者的依从性。 医学论文

　　关键词：激素；肾病综合症；支气管哮喘；自身免疫性疾病 

　　作为甾体类化合物，肾上腺皮质激素有三大类，分别是糖皮质激素、盐皮质激素和性激素，这些是肾上腺皮质分泌的激素。在通常情况下，肾上腺皮质激素是指糖皮质激素和盐皮质激素。其中前者是临床应用较多的一类激素。临床研究表明，糖皮质激素的分泌和生成与皮质素（ACTH）有密不可分的关系，二者在一定条件下相互抑制。 

　　糖皮质激素不仅能调节糖、蛋白质和脂肪代谢，而且对葡萄糖的合成和利用也具有一定的影响作用[1]。现阶段，在儿科临床上，糖皮质激素的各种天然和人工合成制剂已被广泛应用于各类疾病的治疗中。 

　　1 资料与方法 

　　1.1一般资料 对2008年7月～2010年6月我院住院药房激素应用的电子处方进行整理。 

　　1.2方法 运用Excel进行统计分析，查看各科室对激素药物的使用数量，对应指征，在同一疾病中、激素类药物在所使用药物中的比例以及常用激素的具体品种，从而对该类药物的临床应用进行回顾性分析。 

　　2 结果和结论 

　　激素目前在我院儿科临床各类疾病中应用最为广泛的是小儿肾病综合症、支气管哮喘以及自身免疫性等疾病的治疗。另外，在给药途径上，主要还是以静脉滴注、口服为主，局部用药为辅，但局部用药也有增长的趋势。 

　　2.1激素在儿童支气管哮喘的应用 通过我院住院药房用药情况统计，发现在儿童支气管哮喘中几乎所有患儿都接受了激素的吸入治疗，同时也联合吸入β2受体激动剂进行治疗，根据回顾的病史分析，治疗效果显著。针对急性喘息状态的患儿，吸入和静脉注射都是可行性较高的给药途径。应用率较高的长效糖皮质激素是地塞米松。 

　　现阶段，有研究表明，糖皮质激素及β2受体激动剂联合运用比单一用药的效果要更加显著。二者相互促进，β2受体激动剂通过增强激素受体的兴奋发挥激素作用，而激素通过促进β2受体基因表达促进β2受体合成。此外，两种药物合用后，除了有上述反应之外，其对于促进T细胞的增殖及嗜酸性粒细胞消亡的发生也具有积极意义。如此一来，对控制哮喘相关病症的发生也具有作用[2]。 除了药效好，两种药物的复方制剂，在安全性、依从性方面，较单一用药也有显著提升。 

　　治疗呼吸系统急症时，应用糖皮质激素类药物需遵循以下三点，即用药尽量早、剂量合适、疗程尽量短。目前，在国内，临床常用的吸入型糖皮质激素（GCs）有：①二丙酸倍氯米松（ beclomethasone dipropionate，BDP，必可酮） ；②布地奈德（budesonide，BUD，普米克） ；③丙酸氟替卡松（fluticasone propionate，FP） 。这三类药物优势不同，其安全性也不尽相同。单纯地以药理学特性为标准对上述吸入型糖皮质激素进行衡量，不宜选择二丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松，原因在于此二类药物在肺内沉积率较低，滞留时间较短，局部抗炎作用较弱。而布地奈德消除速率高，在治疗剂量时很少发生周身副反应（包括抑制HPA 轴及致骨代谢障碍，影响儿童生长等），因而其安全有效性高[3]。 

　　回顾我院住院药房2008年7月～2010年6月呼吸科病房的哮喘患儿住院医嘱中，患儿除大部分接受激素以及β2受体激动剂的吸入联合治疗，约有10%的患儿同时给予了茶碱类药物以及白三烯调节剂进行治疗，因其不良反应和毒副作用较大[4]，可以看出茶碱类药物已经不再是平喘一线或是首选药物。 

　　2001年中华医学会呼吸分会提出了"哮喘控制简易方案"（Easy Asthma Management，EAM），该方案根据《全球哮喘防治创议》 （Global INitiative for Asthma，GINA）方案按临床症状及肺功能将哮喘患者分为轻、中和重度，分别给予辅舒酮（125μg/喷）、普米克（200μg/喷）或必可酮每日1喷、2喷和3～4喷。用药3个月，按治疗效果给予降级及升级治疗。EAM临床应用效果好，患儿及家长依从性好，并且该方案简单，医生、患儿及家长易于掌握，值得推广使用[5]。 

　　对于哮喘，GINA中已经有了非常详尽的治疗阶梯阐述，作为一名药剂师，我们应让家长和医护人员了解哮喘是一种持续存在的慢性气道炎症，发作期和缓解期均需要治疗，只有坚持依从性良好的长期治疗才能达到不发作的目的[6]。 

　　2.2激素在小儿肾病综合征的应用 小儿肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。主要表现为：严重水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症，常并发感染、动脉硬化、栓塞、营养不良和急性肾功能不全[7]。本病病程长易复发，频繁复发是导致本病难冶的主要原因。 

　　目前临床认为糖皮质激素仍是治疗小儿原发性肾病综合征的首选药物。临床研究表明，糖皮质激素有直接抗炎、免疫调节以及利尿方面的作用 [8]。 

　　通过对我院住院病房2008年7月～2010年6月NS患儿激素使用情况的统计，约有70%左右的NS患儿使用强的松龙进行治疗，使用第二的药物是甲泼尼龙（片剂主要为美卓乐，针剂则为甲强龙针等）。可见，目前在我院，中效激素在该疾病中应用最为广泛。见表1。 

　　我国一直采用强的松中长程疗法，2mg·kg-1·d-1，分3～4次口服，尿蛋白转阴后续服2w，但连续给药不少于4w，不超过8w。然后减量为隔日口服，总疗程9～12个月[9]。大多数患儿NS对强的松是敏感的，预后良好，但无论来自国外、国内的资料均显示，约20%的患儿对激素产生耐药，预后不良[10]。在复发率上，对激素敏感的患儿也不存在趋同性，强的松疗程并不短，虽然能够延长缓解期，但其副作用会因时间的增加发生的几率就越大。糖皮质激素的副作用较多，①引起库欣征、食欲增强；②引起行为、精神改变，情绪不稳定；③引发胃炎或胃溃疡；④引发水潴留，高血压等；⑤激素性精神病、激素相关性糖尿病等[11]。 

　　以时辰药理学原理为依据，在每日上午8～10时，是皮质激素的分泌的高峰期（约450nmol/L），在下午16时，是皮质激素的分泌的下降期（约110nmol/L），在午夜24时，是皮质激素的分泌的低谷期。 

　　之所以会出现这种情况，是因为ACTH昼夜节律变化原因。因此，在临床用药时，需考虑此项因素。具体方法为：长期疗法中，治疗某些慢性病，以隔日1次给药法给予患者用药。简而言之，就是在隔日早晨，将1d或2d的总药量1次给予。由于早晨是激素正常分泌的高峰期，因此，其对肾上腺皮质功能的抑制作用并不明显。临床证实，外源性皮质激素类药物对垂体-肾上腺皮质轴的抑制性。 

　　2.3激素在小儿自身免疫性疾病中的应用 激素具有免疫抑制作用，在自身免疫性疾病中也有相当广泛的应用。对我院住院病房2008年7月～2010年6月小儿自身免疫性疾病激素使用情况进行调查统计，发现这类药物主要集中在系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus，，SLE）、重症肌无力、各种类型的紫癜以及类风湿或幼年性关节炎等的治疗上。 

　　目前，临床常用的口服激素为泼尼松及泼尼松龙，两者进行比较，后者抗免疫-炎症作用稍强于前者，更为关键的是，泼尼松需在肝内经11β-羟基脱氢酶作用进行转化，只有转化成泼尼松龙，才可增加其活性。因此，对于肝功能受损患儿而言，选用泼尼松龙较好。若是静脉滴注制剂，选用甲泼尼龙较好。甲泼尼龙的抗免疫、炎症作用与泼尼松龙并无较大差异，但是在水钠潴留副反应方面，甲泼尼龙显著减轻[13]。这一特征与我院所统计出的数据结果基本吻合：大约90%的患儿使用的激素为以上3种激素。而地塞米松的抗免疫-炎症作用虽然较上述药物强6～7倍，水钠潴留副反应近于零，药物半衰期最长，但鉴于地塞米松具有其他一些严重副反应（如垂体-肾上腺皮质抑制作用强，容易引起类固醇糖尿、精神症状及类柯兴综合征等），在我院治疗自身免疫性疾病中的临床应用中还是相当有限，其比例约在1%左右。 

　　基于地塞米松和环磷酰胺能抑制变态反应的发生，减轻毛细血管通透性和脆性，从而减轻血管炎症和组织水肿，故可用环磷酰胺加地塞米松联合治疗重型和迁延型过敏性紫瘫，临床疗效令人满意[14]。 

　　通过对我院住院患儿现激素使用情况分析，发现肾脏科在治疗各种类型紫癜时，由09年下半年开始，选择使用氢化可的松进行治疗的比例由原来约60%下降至10%左右，使用长效激素地塞米松的比例也相应减少。分析原因可能是考虑为减少激素副作用，不使用半衰期太短的药，如氢化可的松，以及半衰期太长且副作用较严重的长效激素如地塞米松，而更多使用符合机体内分泌规律的中效激素如强的松，强的松龙等。在运用激素的同时也应适当补充钙剂预防骨质疏松，通过控制饮食、定期监测血压、血糖等措施，预防和早期发现激素副作用。 

　　3 讨论 

　　根据对我院2008年7月～2010年6月住院药房激素类药物统计分析，我院临床目前住院患儿激素的使用较为频繁，不仅涉及到肾病、哮喘的治疗，还涉及到自身免疫性疾病的治疗。 

　　儿童免疫功能尚处于发育阶段，激素的免疫抑制作用对儿童有不利影响，因此，小于3岁的婴幼儿在应用激素时，不可不慎重。另外，为了避免影响儿童生长发育，尽量不要长期应用激素[15]。基于此，采用短效或中效制剂可减轻对HPA轴的抑制作用。若需要长期应用激素，则需要通过对患儿用药期间的血压、体重、血糖、血电解质、粪潜血检测指标来密切观察不良反应。与此同时，补充钙和维生素D对于防止骨质疏松和骨折的发生有重要的作用。 核心期刊查询

　　综上所述，儿科患者在应用激素时，需进行多方考虑。而针对长期用药者，要通过密切观察患者指征，再进行用药，但也不用对激素讳莫如深，这样才能做到真正的药物合理应用。 

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