先天性肝囊肿行腹腔镜开窗引流临床应用

　　摘要：目的 探讨腹腔镜开窗引流治疗先天性肝囊肿的临床应用。方法 总结2011年12月～2014年12月行腹腔镜肝囊肿开窗引流术30例患者的临床资料及治疗体会。结果 30例患者顺利完成手术，无中转开腹。手术时间30～80 min，平均50 min。术后平均住院4.5 d，1例患者术后出现胆瘘，术后彩超引导下穿刺置管引流1个月后愈合，其他无并发症发生。结论 腹腔镜开窗引流术治疗肝囊肿易于被患者接受，具有创伤小、恢复快等特点，且安全可行。 医学论文

　　关键词：腹腔镜；开窗引流；治疗；肝囊肿 

　　肝囊肿是一种较常见的良性肝脏囊性疾病。对于较大的囊肿标准治疗方法是开窗术，尽可能多切除囊肿壁[1-2]，传统开腹手术创伤大，切口感染等并发症较多，不易于为患者所接受。在过去的十几年里，腹腔镜肝脏外科发展很快，腹腔镜开窗引流术已经成为单纯性肝囊肿治疗的金标准[3-4]。本人于2011年12月～20014年12月应用腹腔镜开窗引流术治疗肝囊肿30例，疗效满意。 

　　1资料与方法 

　　1.1一般资料 本组30例，男性16例，女性14例；年龄50～70岁，平均58岁。术前经彩超、增强CT及包虫试验检查，明确诊断为肝囊肿。其中，单发性囊肿10例，多发性囊肿20例，最大囊肿直径5～10 cm有8例，3例单发囊肿，5例多发囊肿；直径10～15 cm有22例，9例单发，13例多发；18例多发肝囊肿患者中有5例患者同时合并肾囊肿。 

　　1.2方法 患者取仰卧位，气管插管全麻后，取脐下缘1 cm作10 mm切口，利用气腹针法建立气腹后，首先利用脐下10 mm镜孔观察肝脏囊肿的部位，大小，然后根据囊肿的部位决定操作孔的具体位置。肝囊肿位于肝右叶者，选右肋缘下（锁骨中线及腋前线）分别作5 mm切口，剑突下作10 mm切口，置入相应的套管；肝囊肿位于肝左叶者，可调整相应切口在左肋缘下。穿刺针穿刺囊肿，观察性质，逐渐减压，注意对于较大的囊肿，不可过快减压。利用电钩尽可能切除囊壁，充分敞开囊腔，观察有无胆漏、出血，囊腔内囊壁用无水酒精纱条擦拭，破坏囊壁细胞分泌功能，切下囊壁常规送病理检查。囊腔内应尽可能避免电凝，因为受压迫的胆管血管可能就在囊壁里面，小心操作，防止损伤血管、胆管致出血、胆漏等。视术中情况可放置引流管1根，置于囊腔内，一般保留24～72 h，据术后引流情况拔除。 

　　2 结果 

　　本组30例患者顺利完成手术，无中转开腹。手术时间30～80 min，平均50 min。术后病理证实诊断。有1例患者手术过程顺利，未放置引流管，患者术后第3 d出现右上腹局部疼痛不适，伴发热表现，彩超提示右肝下积液，遂行彩超引导下穿刺置管引流，引流出胆汁样液体，留置引流管1 w后，引流液逐渐减少，遂带管出院，1个月后顺利拔出引流管。2例老年男性患者术后出现尿潴留，给予留置尿管导尿，经服用哈乐，锻练膀胱括约肌功能后顺利拔除尿管，无其他并发症。术后住院3～10 d，平均4.5 d，术后3个月复查彩超显示，8例肝脏实质内可见残存3～5 cm囊腔，但未见复发。所有患者均对手术结果表示满意。 

　　3 讨论 

　　一般临床上对于直径<5 cm无症状的囊肿，不需特殊治疗；但是对于体积较大且出现压迫症状的囊肿，因其晚期可发生肝组织严重破坏，引起肝功能损伤，应予及时治疗。肝囊肿的传统治疗方法有开腹肝囊肿开窗引流术、囊肿切除术、囊肿内引流术、B超或CT介入下囊肿穿刺抽液术以及肝叶切除术等方式。开腹行肝囊肿开窗引流，手术创伤大，患者不易接受，介入行肝囊肿穿刺抽液，简便易行，临床呈广泛开展，但存在囊肿复发，经常反复多次穿刺抽液，远期疗效差。目前腹腔镜肝囊肿开窗引流已经成为需手术治疗的单纯性肝囊肿首选方式[5]。 

　　3.1适应证与禁忌证 

　　3.1.1腹腔镜治疗肝囊肿的适应证 ①位于肝脏表面直径>5 cm的单发性肝囊肿，除外寄生虫性囊肿、肝囊腺病及先天性肝内胆管扩张症；②肝囊肿合并较大的肾囊肿或脾囊肿，可同时行开窗术；③经穿刺抽液效果欠佳或复发者；④单纯性肝囊肿合并感染出血者，无全身其他脏器严重疾病。 

　　3.1.2腹腔镜治疗肝囊肿的禁忌证 ①术前影像学检查，发现与胆道相通者；②怀疑囊肿恶变；③囊肿位于肝脏深部或囊肿表面肝组织较厚者，以及囊肿位于右肝后叶或与膈肌之间有广泛粘连，腹腔镜下难以接近囊肿者；④近期有囊肿穿刺治疗史；⑤中心性位置或肝右后叶位置较深的囊肿；⑥曾有上腹部手术史者。 

　　3.2术前注意事项 常规行包虫试验、B超和增强CT检查，排除肝包虫病、肝脓肿、巨大肝癌中心液化、肝内胆管囊性扩张症等疾病。同时根据CT检查结果，确定肝囊肿数目、大小及位置，了解与周围血管、胆管和其他脏器的关系。 

　　3.3手术注意事项 术中要保护好肝脏，充分暴露病灶，于囊壁上电灼一小孔，见清亮液体流出，缓慢吸尽液体，用电凝钩、电凝剪分离囊壁，开窗，充分引流。较大的囊肿可能引起下腔静脉受压，抽吸囊液时应缓慢进行。下腔静脉减压可出现血压变化，应密切监测术中血压的变化，如果出现血压较大波动，应暂停操作，等血压稳定后继续手术。电凝过程中切勿损伤囊腔内较浅的胆管或血管，以防术后迟发性出血或胆漏。术中囊肿液体一般多为清亮透明，若为金黄色或咖啡色，则可能含有胆汁或合并囊内出血，应仔细处理，必要时及时中转开腹手术。囊腔用无水酒精纱条擦拭，尽量破坏囊壁细胞分泌功能，我们有1例患者出现胆漏，考虑原因可能是术中囊液混浊，未引起重视，最终导致术后出现胆漏的并发症。 

　　对于肝膈面顶部的囊肿，多不易暴露，可以轻压膈顶部肝组织，尽可能显露囊肿，切开囊壁吸去囊液后即可显露大部分囊腔，有利于手术的进行。囊肿开窗边缘肝组织止血不满意或有感染因素者，腹膜很难在短期内吸收，囊液对腹膜及脏器有一定的刺激作用，术后往往有发热、腹胀、腹痛等症状。我们的经验视术中情况放置血浆引流管，但有一定的局限性，因为存在术后出现胆漏、出血的可能，为便于观察，故建议腹腔镜肝囊肿开窗引流术后常规放置引流胶管，必要时将大网膜填入囊腔内引流。 

　　同时合并胆囊结石、脾脏囊肿及肾囊肿者，可以在行肝囊肿开窗引流的同时行胆囊切除术、肾囊肿去顶术及脾囊肿开窗引流术。术中不用担心暴露病灶的问题，也不需进一步延长切口，减少了患者的痛苦，又能最大限度地将肝表面囊肿开窗引流。本组患者因肾囊肿较小，故术中未进行肾囊肿的相应处理。 

　　对于个别囊壁较厚或囊壁有肝实质组成的囊肿，如果有条件，可考虑使用超声刀行肝囊肿开窗引流，超声刀可闭合<5 mm的管道，减少术后出现胆漏、出血的风险。 

　　腹腔镜开窗术与开腹开窗术治疗肝囊肿远期疗效相当，但腹腔镜开窗术在近期疗效方面存在优势[6]。总之，腹腔镜手术操作过程简便快捷，具有伤口小、出血少，手术应激反应小以及术后患者疼痛较轻、术后活动较早，恢复快、住院期短、费用低等优势，易于被患者接受。 核心期刊

　　参考文献： 

　　[1]黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学[M].2版.北京：人民军医出版社，2004：538-541. 

　　[2]Ahmad A，Michel G，Moshe S.Controversies in laparoscopic Surgury[M].Berlin：Springer-Verlag，2006：215-226. 

　　[3]肖斌，辜国军，曾锋，等.腹腔镜肝囊肿开窗与开腹治疗效果对比研究[J].中外医学研究，2013，（16）：26-27. 

　　[4]孙敏，黄东，李恒.腹腔镜外翻式和单纯开窗术治疗先天性肝囊肿的对比研究[J].肝胆胰外科杂志，2013，（02）：136-138. 

　　[5]Zgraggen K，Metzger A，Klaiber C，et al.Symptomatic simple cyst of the liver：treatment by laparoscopic surgery[J].Surg Endosc，1991，（5）：224-225. 

　　[6]杨掌娣，陈伯泉.肝囊肿腹腔镜与开腹开窗术的治疗比较[J].吉林医学，2015，（02）：279.