青春期卵巢非妊娠性绒癌1例并文献复习

　　摘要：目的 探讨青春期卵巢非妊娠性绒癌的临床病理特征。方法 回顾性分析1例卵巢原发性非妊娠性绒癌的临床资料，观察其组织学形态及免疫组化表达特征，并进行相关文献复习。结果 青春期卵巢非妊娠性绒癌与生育期成人绒癌临床表现、组织学特征及免疫表型相似，免疫表型：CK、CK7、CK8/18、β-HCG、HLA-G、PLAP均阳性，CD99、HpL、α-inhibin阴性。结论 青春期绒癌与妊娠无关，起源于原始生殖细胞，发病率极低，组织形态学、血清学检测联合免疫组织化学可获得明确诊断，手术切除瘤体后多药联合化疗，可获得满意的治疗效果。 

　　关键词：青春期；非妊娠性；绒癌；临床病理特征；免疫组织化学 

　　卵巢非妊娠性绒癌是一种罕见的恶性生殖细胞肿瘤，目前国内外报道的病例不足百例[1，2]，临床上与妊娠无关，常发生于青春期男女，女性多于男性。由于发病率低，又发生于青春期的儿童，临床常常误诊为卵巢的其他肿瘤。 

　　1资料与方法 

　　1.1一般资料 患者女性，13岁。3个月前军训期间劳累后出现经期延长至10～12d，周期经量无异常改变，无痛经。20d前月经来潮后阴道出血不止，最初3～4d为平素经量，随后出血量减少，为平素月经量的1/3，无腹痛、腹胀、乏力气短等，门诊B超示：左附件区混合性包块，大小10.5cm×6.6cm×8.2cm，边界清，内部回声杂乱不均，可及不规则液性暗区，实性部分血流丰富，右侧髂窝27mm游离液性暗区。CT示：盆腔内巨大混杂信号肿物影，大小10.7cm×6.9cm×8.8cm，边界尚清，内见不规则短T1、短T2信号，DWI呈高低混杂信号，病变与左侧附件分界不清。增强扫描病变不均匀强化。血β-HCG2334mIU/ml（正常值<8.3mIU/ml）。术中所见，盆腹腔血性腹水200ml，左侧卵巢肿物约10cm×8cm，囊实性，暗红色，表面可见2cm×1cm破溃口，右附件、子宫未见异常，盆腹膜光滑，膈下及肝表面未见异常，盆腹腔及腹主动脉旁淋巴结未见异常，术前临床诊断为幼年型颗粒细胞瘤，术中冰冻诊断为恶性肿瘤，考虑为绒癌。 

　　1.2方法 手术标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水、石蜡包埋，切片厚度4μm，HE染色，光镜下观察。免疫组化采用EnVision法。所用抗体CK、CK7、CK8/18、β-HCG、HLA-G、PLAP、CD99、HpL、α-inhibin均购自北京中杉生物技术开发有限公司，操作步骤和抗原修复严格按说明书进行，DAB显色，苏木精复染、脱水、透明和封固。 

　　2结果 

　　2.1巨检 （左附件）灰红色肿物一个，大小约10cm×8cm×7cm，其上附卵管一条，长10cm，直径0.6cm，伞端开放，肿物表面大部分光滑，局部见破口，长约2cm，切开呈灰红紫红色，广泛出血坏死，质地糟脆，部分区域略呈灰黄色。 

　　2.2镜检 肿瘤组织大片状出血坏死，少数区域残留少量滋养叶细胞，以单核滋养细胞为主，片状排列，细胞中度异型，核圆形或不规则型，胞质透明或嗜双色，细胞边界清（图1），部分区域可见少量合体滋养细胞，细胞体积较大，核深染，异型性明显（图2）。 

　　2.3免疫表型 肿瘤细胞β-HCG+（图3）、HLA-G+（图4）、CK+（图5）、CK7+（图6）、CK8/18+PLAP少数+、CD99-、HpL-、α-inhibin-。 

　　2.4病理诊断 卵巢非妊娠性绒癌（滋养细胞为主型）。 

　　3讨论 

　　原发性卵巢绒癌是一种恶性程度极高的肿瘤。可分为妊娠性和非妊娠性。大多数继发于非正常妊娠之后，非妊娠性绒癌是一种与妊娠无关的发生于原始生殖细胞的高度恶性肿瘤，发病率极低，男女均可发病，常发生于青春期女性，国外报道的最小发病年龄为7个月，国内最小的报道为6个月[3]，发生部位80%位于性腺器官，也可发生于性腺外的纵隔、腹膜后等中线部位，甚至发生于胃、肺、胰腺[4]等性腺外器官，偶见发生于脑、牙龈、甲状腺的报道。 

　　原发性卵巢绒癌可分为单纯型和混合型，混合型即在其他恶性生殖细胞肿瘤中同时存在绒癌成分，如未成熟性畸胎瘤、卵黄囊瘤、胚胎癌及无性细胞瘤等。原发性卵巢绒癌多见的是混合型，单纯型极为少见。妊娠性绒癌一般不合并其他恶性生殖细胞肿瘤，此两类绒癌的诊断光镜下很难区别，除非是发生在初潮前或处女者可诊断为非妊娠性绒癌。过去都认为非妊娠性绒癌的预后较妊娠性绒癌差，治疗效果不好，病情发展快，短期内即死亡。 

　　3.1临床特征 肿瘤多为单侧性，右侧较左侧多见。肿瘤直径介于8～30cm，大部分有包膜、实性，切面质软而脆、易碎，出血坏死明显，多为棕红色或黑褐色，常常在肿瘤边缘找到少量存活的瘤组织。临床表现：①腹痛、腹部肿块是最常见的临床症状，腹痛可能由于肿瘤出血、坏死所致，少数由于肿瘤破裂所致。常常急性发病，病程短，病情重。②不规则阴道出血，腹痛的同时常伴有不规则阴道出血，出血量多少不一，出血原因是因为卵巢绒癌分泌HCG（绒毛膜促性腺激素），伴有间质黄素化所致，子宫内膜可有蜕膜样反应。③发热，部分患者伴有发热症状，发热原因可能由于肿瘤的出血、坏死或继发感染所致。④性早熟，发生在青春期前的患者可表现为性早熟。⑤盆腔或腹部包块，影像学检查可发现附件区实性或囊实性肿块，可有压痛、触痛或腹水出现。⑥实验室检查肿瘤标记物HCG异常升高。 

　　3.2组织起源 非妊娠性绒癌与妊娠无关，目前对其发生存在3种学说，胚胎学说认为非妊娠性绒癌是生殖细胞自卵黄囊沿尿生殖脊移行过程中部分停留在中途，后因某种因素分化成为绒癌；畸胎学说认为是由卵巢生殖细胞中的多潜能细胞向胚外结构（滋养细胞或卵黄囊等）发展而来；但对于发生于胃、食管、膀胱等其他部位的原发性绒癌，有学者提出了肿瘤细胞逆分化学说，认为这些部位的绒癌与胃腺癌、食管鳞癌、膀胱尿路上皮癌常常合并存在，并且各种细胞之间存在着移行关系。 

　　3.3病理诊断 非妊娠性绒癌与妊娠性绒癌镜下相似，由细胞滋养细胞和合体滋养细胞混合构成的条索或网状结构，细胞滋养细胞中等大小，核圆形或不规则型，胞质透明或嗜双色，细胞边界清；合体滋养细胞体积较大，核深染，异型性明显，两种细胞成分多少不等，本例中以细胞滋养细胞为主。 

　　3.4鉴别诊断 ①妊娠性绒癌，年龄对鉴别妊娠性和非妊娠性卵巢绒癌至关重要，对于生育年龄的妇女，鉴别二者则非常困难，发生在青春期前者可肯定地诊断为非妊娠性绒癌。近年来随着分子生物学的发展，可通过PCR方法测定遗传多态性现象，从肿瘤DNA多态性分析来鉴别妊娠性和非妊娠性绒癌。②无性细胞瘤，瘤组织呈片状、岛状或梁索状分布，细胞圆形或多角形，体积较大，细胞直径15～25μm，界限清楚。细胞核大而圆，核膜清楚，呈空泡状，核仁明显，免疫组化PLAP和CD117阳性，HCG阴性。③胚胎性癌，瘤组织内缺少细胞滋养细胞，巨型瘤细胞可酷似合体滋养细胞，常排列成腺管状，免疫组化HCG、CD30、AFP阳性，绒癌CD30和AFP阴性。④颗粒细胞瘤，肿瘤细胞小，圆形、卵圆形、多角形，胞质少，胞界不清，核卵圆形或圆形，核中央有核沟，形成咖啡豆样外观，可以见到具有诊断意义的Call-Exner小体。 

　　3.5治疗及预后 卵巢绒癌的恶性程度高，预后差。主要为血行转移至全身器官，最常见的转移部位为肺。其次是肝、脑、肾、胃肠和盆腔脏器等，但对化疗敏感，手术完全切除病灶辅以多药化疗，常常也能达到长期生存。焦澜舟[5]等报道了21例卵巢非妊娠性绒癌，均行手术及联合化疗，平均随访71.4个月，5年总生存率达到79.4%。混合性绒癌的治疗效果较单纯性绒癌差，非妊娠性绒癌的淋巴转移要较妊娠性绒癌多见。 

　　总之，卵巢非妊娠性绒癌是一种高度恶性的卵巢肿瘤，青春期绒癌与妊娠无关，发病率低，术前容易误诊，组织形态学、血清学检测联合免疫组织化学可获得明确诊断，早期手术切除瘤体后多药联合化疗，可获得满意的治疗效果。 

　　参考文献： 

　　[1]Kong B，Tian YJ，Zhu WW，et al.A pure nongestational ovarian choriocarcinoma in a 10-year-old girl：case report and literature review[J].J Obstet Gynaecol Res，2009，35（3）：574-578. 

　　[2]Lv Lin.Pure choriocarcinoma of ovary：a case report[J].J Gynecol Oncol，2011，22（2）：135-139. 

　　[3]雷冬梅，张威.儿童非妊娠性绒癌临床病理分析[J].河南外科学杂志，2015，21（5）：7-9. 

　　[4]Ramachandran BS.Primary pancreatic choriocarcinoma presenting as pancreatitis[J].JOP，2012，13（2）：217-218. 

　　[5]焦澜舟.卵巢非妊娠性绒毛膜癌21例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，25（5）：359-361.