髓芯减压联合治疗股骨头缺血坏死的研究进展

　　摘要：股骨头缺血性坏死是关节外科常见疾病，不同程度的影响患者髋关节功能，降低患者生活质量，给患者带来莫大的痛苦。在股骨头缺血坏死的不同分期中，存在多种可替代治疗方案，主要包括手术治疗和非手术治疗。在股骨头缺血坏死前期，手术治疗主要集中在髓芯减压术，及以髓芯减压为基础的其他联合治疗。 

　　关键词：股骨头缺血性坏死；治疗；髓芯减压 

　　股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of femoral head，ANFH）是一种不可逆、进行性加重，最终致关节功能障碍，甚至残疾的疾病[1，2]；发病人群以中年为主，80%为双侧发病[3]，近年来有年轻化趋势[4]；ANFH主要因类固醇、酒精、创伤、遗传等诱因[5，6]，相互作用引起。ANFH具体发病机制尚未明确，但目前普遍接受的能接受的机制是机械性血管中断，血栓性血管闭塞，血管压迫，致使股骨头血液循环障碍，最终缺血坏死[6]。对于晚期ANFH，治疗多以髋关节置换为主，但对于早期ANFH，尤其是年轻患者，保髋治疗是首选治疗方案。随着临床研究的进展，在以髓芯减压术为基础的保髋手术治疗方案也越发新奇和多样，检索相关文献，就其目前临床研究现状综述如下。 

　　1 髓芯减压术 

　　髓芯减压术是针对性降低ANFH髓内高压，去除死骨，改善局部血液循环，利于修复坏死组织，缓解患者症状，较普遍应用的一种简单、微创的手术方式，尤其适用于年轻、非肥胖、未使用激素的FicatⅠ期和Ⅱ期患者，而对于晚期ANFH效果欠佳，不建议行髓芯钻孔减压术。根据Hong等[7]报道，在有或没有松质骨移植的情况下，对于早期ANFH，总的髓芯减压术的临床成功率为63.5%，髓芯减压术较保守治疗能有效的防止短期内股骨头的塌陷。另外，髓芯减压术会破坏股骨头内部支持结构，若术后过早负重行走，可造成关节软骨下支撑力不足，致使有塌陷危险，尤其是单孔粗径髓内减压术。而多孔小通道髓芯减压术可降低术后关节面塌陷，而且对比单孔粗径髓芯减压更安全、创伤更小，在术后效果方面无显著差异[8]。 

　　2 髓芯减压联合钽棒植入 

　　钽棒可填充髓芯减压术术后留下的空隙，作为结构性支撑，可降低早期股骨头关节面的塌陷[9]，且其对关节功能的改善明显优于髓芯压植骨术[10]，有效推迟髋关节置换的时间，但其并不能中断疾病的进展[11]。多孔钽棒是目前较为普遍使用的材料，其具有高度的孔隙率（>80%），可促进周边骨的生长，满足骨的长入，并可与骨皮质紧密嵌合在一起 ，顶端为半球形 ，起到支撑软骨下骨的作用[12]。多孔钽棒治疗对早期ANFH的治疗的短期效果明显，优良率达 88.7%[13]。而王军[14]等发现髓芯减压联合钽棒植入对于早期ANFH的远期临床效果欠佳，18例（28髋）股骨头坏死患者，平均随访70.2个月，股骨头生存率仅为42.9%；分析原因认为多孔钽棒虽能够诱导新生骨形成，但仅局限于钽棒周围形成骨壳，可阻碍新骨形成，使坏死区域髓内压进一步升高，引起疼痛复发[14]。也有报道指出钽棒应用失败主要与钽棒表面少有骨生长，及在结构上缺乏对软骨下骨的足够支撑有关[12]。 

　　3 髓芯减压联合骨移植 

　　骨移植多使用自体或异体松质骨、皮质骨，采用股骨颈开窗法、关节面软骨活瓣法和髓心管道法，去除死骨，植入足量骨组织，不仅可以降低骨内高压、改善循环，还能提供机械性支撑力量，增加骨诱导作用。 

　　同种异体腓骨移植术是目前较普遍应用的保头手术之一，对于早期ANFH效果较好[15]。孙明曜等[16]发现股骨头髓芯减压联合同种异体腓骨移植术疗效与术前股骨头坏死面积有关，股骨头坏死区域覆盖大于负重区面积2/3的术后效果欠佳，而小于负重区面积的2/3的术后前、中期疗效较好。对于股骨头坏死面积较大者，吻合血管的腓骨移植术要比不吻合血管的腓骨移植术预后好[15，17]。综述所述，可以根据股骨头坏死面积选择手术方式，提高保头率。 

　　除上述皮质骨植入效果显著外，不管是自体松质骨还是异体松质骨植入，成功率均可达70%以上[18]。近期研究发现髓芯减压联合同种异体松质骨植入，更适于股骨头坏死面积小于30%，塌陷小于2mm的股骨头坏死的患者，其术后优良率可达78%[19]。 

　　为了显著改善股骨头血供，促进新骨形成，延缓疾病进展，科研医务人员不断在探索中前进。于志亮等[20]回顾分析带旋髂深血管蒂髂骨瓣治疗成人ANFH疗效，对803髋685例患者平均随访49个月，发现ANFH各分期的髋关节Harris评分均显著高于术前，髋关节功能的优良率达 88.2%，且本治疗方案尤其适用于Steinberg分期为Ⅱ、Ⅲ期的中青年患者。梁保党等[21]发现股骨颈开窗减压+带肌蒂骨瓣移植术对于早中期ANFH效果优于单纯髓芯减压植骨术，可见带肌蒂骨瓣在促进成骨、减缓股骨头缺血坏死方面较异体松质骨效果要好，值得推广。 

　　4 多孔髓芯减压联合药物治疗 

　　骨瓜提取物注射液是一种复方制剂，具有调节骨和钙磷代谢、促进新骨形成、改善血液循环、止痛等功能。王书明等[22]通过多孔道钻孔减压术联合静脉滴注骨瓜提取物注射液（1次/d，3个月为1个疗程）治疗非创伤性股骨头缺血坏死，治疗组和对照组各30例，随访3个月，发现治疗组疗效的优良率可达96%，Harris评分显著提高，显著高于单纯的多孔道钻孔减压术的治疗效果。此治疗方案具有创伤小、费用底、并发症少、疗效可能等优点；缺点：术后治疗周期长，依从性差者，不宜控制。另外，其中长期疗效有待进一步研究。 

　　5 髓芯减压植骨联合高压氧治疗 

　　股骨头钻孔减压+植骨及高压氧治疗对于早期ANFH疗效肯定，贾德卫等[23]通过将两者联合起来治疗中青年早期非创伤性股骨头缺血性坏死，平均随访23月，发现术后Harris临床评分及术后CT和MRI检查均取得满意效果，优良率达 80.0%。 

　　6 髓芯减压联合超选动脉灌注 

　　为了显著改善股骨头血供，降低骨内压，延缓疾病进展，陈黔等[4]对股骨头缺血坏死Ficat 1、2期的患者行髓芯减压，再通过DSA交叉灌入罂粟碱、尿激酶、奥格扎雷、前列地尔，随访6月发现疼痛评估指数下降程度、Harris评分及MRI坏死区域缩小率显著高于对照组，但其随访时间较短，远期疗效有待考察。 

　　7 髓芯减压联合骨修复材料 

　　骨形态发生蛋白（BMP）和碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）是近年研究的两个骨生长因子[24]，BMP可高效诱导成骨活性[25]，同时，bFGF可促进由BMP诱导的骨生成，并刺激毛细血管的生长[26]。Peng等[27]在此基础上，将聚乙烯吡咯烷酮（PVP）作为BMP、bFGF载体，与异体脱抗原松质骨（AACB）想结合，制成复合人工骨；通过液氮冷冻法制做狗的股骨头缺血坏死模型，通过开窗法去除坏死的软骨下骨组织，将复合人工骨植入，并与未处理组和自体松质骨移植组做对比，随访12w，结果发现AACB/BMP/bFGF复合物可通过加强骨生成和血管再生修复股骨头缺损，效果由于自体松质骨。 

　　硫酸钙人工骨是目前较广泛使用的骨移植替代材料之一，具较强的骨诱导能力，并能为植骨区提供强有力的力学支撑，临床多用于骨缺损修补、骨延长、脊柱融合等治疗[28]。陈黔等[29]在髓芯减压术的基础联合硫酸钙人工骨植入术治疗股骨头缺血坏死，51髋，随访时间12月以上，影像学复查可见股骨头病灶内被新骨充填，股骨头无塌陷，股骨头生存率达86.27%。展宝明等[30]报道，42例，平均随访18个月，发现患者术后Harris评分、临床疗效、影像学稳定率均呈逐渐改善趋势，术后6个月Harris评分的优良率达85.72%，影像学稳定率88.09%，具有较显著的临床疗效。可见硫酸钙人工骨在治疗股骨头缺血坏死是有效的，此方法具有手术创伤小，关节功能恢复快，术后并发症小、临床效果显著等特点，值得临床推广使用，但其长期疗效有待考察。 

　　8 髓芯减压联合干细胞移植 

　　干细胞移植，是目前国内外学者普遍认可的、行之有效的保髋手术方式[31]，可显著改善股骨头缺血坏死区域骨的重塑。髓芯减压联合自体骨髓移植，534例患者，平均随访13年后，仅有94例髋关节行全髋关节置换术[32]，此手术方式可显著缓解患者术后关节疼痛[32，33]。胡钟旭等[34]在髓芯减压基础上联合富血小板血浆、骨髓间充质干细胞治疗股骨头缺血坏死的家兔，结果发现效果显著高于单纯骨髓间充质干细胞移植的家兔。 

　　9 小结 

　　对于目前ANFH的治疗，仍没有一种合理有效，且能让广大骨科医师认可的治疗方案。根据目前临床研究进展，保髋手术治疗逐渐倾向于以髓芯减压为基础的多种联合的治疗方案。临床上应根据年龄、发病快慢、诱因、分级、股骨头坏死面积及塌陷深度等，选择合理的方案。 

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