胃肝样腺癌5例分析
2022-06-09
摘要：目的 探讨胃肝样腺癌（HAS）的临床和病理特点及其诊断和治疗。方法 回顾我科5例胃肝样腺癌的临床病理特点及其诊断和治疗。结果 5例胃肝样腺癌平均年龄48.6岁，其中男性4例；治疗前血清AFP均升高（5/5），病变均为溃疡型或肿块型，低分化或中低分化腺癌伴部分肝样腺癌，位于胃窦部2例，胃体2例，贲门1例；临床病例分期Ⅲ期3例，Ⅳ期2例；5例患者均行手术治疗，并行不同程度静脉化疗±介入化疗；患者总体预后尚佳，死亡1例，复发1例。结论 胃肝样腺癌是一类特殊的胃癌，容易发生淋巴结、肝脏转移，手术联合化疗治疗临床疗效好，应予以重视。
关键词：胃肝样腺癌；胃癌；甲胎蛋白；手术
胃肝样腺癌（hepatoid adenocarcinoma of the stomach，HAS）是具有腺癌和肝细胞癌样分化特征的原发性胃癌。1970年Bourreille首次报道AFP阳性并伴有肝转移的胃癌，1985年H.Ishikura等首次根据以AFP阳性为特征提出HAS诊断到如今，HAS已经有陆续的报道[1]，但多数都为个案或小样本病例的报道[2]。目前，针对HAS的文献报道也屈指可数。由于HAS少见，对其诊断及治疗尚未有明确指南，本文就我科收治的5例胃肝样腺癌病例进行分析及探讨，旨在加深对HAS的临床认识，提高诊治水平。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性收集2010年6月～2014年6月在江苏省中医院肿瘤外科诊治的胃
肝样腺癌，分析其临床、治疗及病理特点，对其治疗结果进行随访。
其间共收治胃癌手术患者1095例，诊断为胃肝样腺癌患者5例，占所有患者0.45%。
1.2采用标准 依据H.Ishikura等提出的HAS诊断标准进行诊断[1]：以病理学特征为诊断依据，凡出现肝细胞癌样分化区的胃癌，患者血清中出现AFP是否异常均可诊断HAS。
2结果
2.1临床资料 5例患者的年龄为35～65岁，平均年龄48.6；其中男性4例，女性1例；因不同临床症状就诊：呕血、黑便2例，上腹部不适2例，进食困难1例；2例有肝炎病史，其中1例HBsAg（+）。
2.2辅助检查 5例患者术前血清AFP，均为阳性，及CEA等相关肿瘤标志物，2例（+）。胃镜提示：胃窦2例，胃体2例，贲门1例；肿瘤为溃疡型或肿块型。胃镜活检病理：低分化腺癌2例，中低分化腺癌2例，中低分化腺癌1例。治疗前B超或CT发现转移2例。
2.3治疗 5例患者术前给予全身静脉或介入化疗（化疗方案均为ECF）[3]，术前治疗后复查AFP，降至正常3例（见表1），化疗后4例行根治性手术，1例姑息性手术，术后病理提示3例患者有淋巴结转移，转移度为8.03%（9/112）。术后均行1～6个周期化疗。
随诊全部病例至2014年7月，死亡1例，1例复发（见表2）。
3讨论
肝样腺癌是一类很少见的恶性肿瘤，据最新统计结果显示：从1985年H.Ishikura等首次提出以来，国外文献中关于肝样腺癌报道261例，其中以HAS居多，约占63%[4]。胃肝样腺癌虽然相对较多，但在胃癌中的发病率很低，国外报道约为0.17～0.73%[5，6]，与国内大体相同。目前在临床中所遇到的问题，主要是术前诊断困难和临床医生认识不足，这两个原因可能导致其检出率低。根据临床研究报道，胃镜活检到肝样分化腺癌细胞阳性率低（约为9.3%）[7]，而临床中对胃癌患者查血清AFP比例很低，本组诊断HAS的患者均已行肿瘤指标的常规筛查，未见明显异常后，考虑血清AFP，所以血清AFP是一个很好的辅助诊断指标[8]。不过，Nagai等发现[4]：不论血清AFP是否升高，还是只要肿瘤病理形态存在肝样分化的患者，其生物学表现及预后转归类似，但是不同于血清AFP升高而无形态学肝样分化者，两类患者5年生存率有显著差异（11.9%，38.2%）。因此，并非AFP异常的胃癌都属于HAS，HAS是病理形态学上有肝样分化的胃癌，是一种特殊类型的胃癌。
HAS的病理形态学特点为：具有腺癌区及肝样分化区，两者之间可相互移行过渡；特征性的肝样分化区，可呈典型肝细胞癌样表现（癌细胞大，形状呈多边形，胞质丰富，有丰富的粗面内质网和线粒体，呈嗜酸性或透明染色，含嗜伊红小体，癌细胞排列类似于肝癌组织）。免疫组化染色中，85～95%病例可表现为AFP（+），30～83.3%有hepatocyte（+），CEA也可有阳性[9，10]。本组病例病理结果符合HAS的诊断标准，且有典型的免疫组化染色结果，见图1，图2，图3。
在HAS患者进行鉴别诊断时，应结合患者的临床表现、病理形态及免疫组化。在发现患者AFP升高、肝占位时，不能只考虑原发性肝癌（HCC）；而对于肝占位的患者，进行诊断时，也需要考虑HCC或HAS。
目前尚无针对HAS的特殊治疗方案，辅助治疗为静脉及介入化疗，多采用5-Fu、丝裂霉素及铂类为主的联合方案（与胃癌相似）[4]。本组5例HAS中，术前化疗后，有3例AFP降至正常水平，2例介入明显下降。由此可见，术前新辅助化疗能够控制HAS的血清AFP的异常变化。
HAS是一种特殊的胃癌，早期发现和治疗可能取得较好的结果。但是，由于临床认识不足，因此在诊断及鉴别这一特殊类型胃癌往往很困难。针对胃癌筛查的同时，积极推广血清AFP检测，可能有助于HAS早期检出，而能够提高此类患者根治性手术切除比例。与此同时，HAS的综合治疗水平的提高，也许是改善此类患者预后的关键[11]。
参考文献：
[1]Ishikura H，Fukasawa Y，Ogasawara K，et al. An AFP-producing gastric carcinoma with features of hepatic differentiation：a case report [J].Cancer，1985，56（4）：840-848.
[2]闫伟伟，戴广海，刘丽威，等.11例胃肝样腺癌患者的病理与临床特征分析[J].临床肿瘤学杂志，2010，3：203-204.
[3]刘福坤，姚学权. 胃癌的新辅助化疗[J].中国普外基础与临床杂志，2006，13（1）：17-20.
[4]Metzgeroth G，Strobel P，Baumbusch T，et al. Hepatoid adenocarcinoma-review of the literature illustrated by a rare case originating in the peritoneal cavity [J]. Onkologie，2010，33：263-269.
[5]Baek S K，Han S W，Oh D Y，et al. Clinicopathologic characteristics and treatment outcomes of hepatoid adenocarcinoma of the stomach，a rare but unique subtype of gastric cancer [J]. BMC Gastroenterology，2011，11：56.
[6]Kumashiro Y，Yao T，Aishim S，et al. Hepatoid adenocarcinoma of the stomach [J]. Cancer，1993，72：857-863.
[7]刘巍，吴志勇.胃肝样腺癌[J].中华外科杂志，2007，45：1069.
[8]方晓明，姜朝晖，戚晓平，等.胃肝样腺癌3例及十余年国内文献分析[J].中国癌症杂志，2002，12：303-305.
[9]李小毅，钟定荣，刘洪沨，等.胃肝样腺癌[J]. 癌症进展，2012，10（2）：182-186.
[10]余昌俊，孟刚，胡闻.胃肝样腺癌的临床病理分析[J].中华普通外科杂志，2002，8：456-458.
[11]Zhang J F，Shi S S，Shao Y F， et al. Clinicopathological and prognostic features of hepatoid adenocarcinoma of the stomach [J]. Chin Med J （Engl），2011，124：1470-1476.
关键词：胃肝样腺癌；胃癌；甲胎蛋白；手术
胃肝样腺癌（hepatoid adenocarcinoma of the stomach，HAS）是具有腺癌和肝细胞癌样分化特征的原发性胃癌。1970年Bourreille首次报道AFP阳性并伴有肝转移的胃癌，1985年H.Ishikura等首次根据以AFP阳性为特征提出HAS诊断到如今，HAS已经有陆续的报道[1]，但多数都为个案或小样本病例的报道[2]。目前，针对HAS的文献报道也屈指可数。由于HAS少见，对其诊断及治疗尚未有明确指南，本文就我科收治的5例胃肝样腺癌病例进行分析及探讨，旨在加深对HAS的临床认识，提高诊治水平。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性收集2010年6月～2014年6月在江苏省中医院肿瘤外科诊治的胃
肝样腺癌，分析其临床、治疗及病理特点，对其治疗结果进行随访。
其间共收治胃癌手术患者1095例，诊断为胃肝样腺癌患者5例，占所有患者0.45%。
1.2采用标准 依据H.Ishikura等提出的HAS诊断标准进行诊断[1]：以病理学特征为诊断依据，凡出现肝细胞癌样分化区的胃癌，患者血清中出现AFP是否异常均可诊断HAS。
2结果
2.1临床资料 5例患者的年龄为35～65岁，平均年龄48.6；其中男性4例，女性1例；因不同临床症状就诊：呕血、黑便2例，上腹部不适2例，进食困难1例；2例有肝炎病史，其中1例HBsAg（+）。
2.2辅助检查 5例患者术前血清AFP，均为阳性，及CEA等相关肿瘤标志物，2例（+）。胃镜提示：胃窦2例，胃体2例，贲门1例；肿瘤为溃疡型或肿块型。胃镜活检病理：低分化腺癌2例，中低分化腺癌2例，中低分化腺癌1例。治疗前B超或CT发现转移2例。
2.3治疗 5例患者术前给予全身静脉或介入化疗（化疗方案均为ECF）[3]，术前治疗后复查AFP，降至正常3例（见表1），化疗后4例行根治性手术，1例姑息性手术，术后病理提示3例患者有淋巴结转移，转移度为8.03%（9/112）。术后均行1～6个周期化疗。
随诊全部病例至2014年7月，死亡1例，1例复发（见表2）。
3讨论
肝样腺癌是一类很少见的恶性肿瘤，据最新统计结果显示：从1985年H.Ishikura等首次提出以来，国外文献中关于肝样腺癌报道261例，其中以HAS居多，约占63%[4]。胃肝样腺癌虽然相对较多，但在胃癌中的发病率很低，国外报道约为0.17～0.73%[5，6]，与国内大体相同。目前在临床中所遇到的问题，主要是术前诊断困难和临床医生认识不足，这两个原因可能导致其检出率低。根据临床研究报道，胃镜活检到肝样分化腺癌细胞阳性率低（约为9.3%）[7]，而临床中对胃癌患者查血清AFP比例很低，本组诊断HAS的患者均已行肿瘤指标的常规筛查，未见明显异常后，考虑血清AFP，所以血清AFP是一个很好的辅助诊断指标[8]。不过，Nagai等发现[4]：不论血清AFP是否升高，还是只要肿瘤病理形态存在肝样分化的患者，其生物学表现及预后转归类似，但是不同于血清AFP升高而无形态学肝样分化者，两类患者5年生存率有显著差异（11.9%，38.2%）。因此，并非AFP异常的胃癌都属于HAS，HAS是病理形态学上有肝样分化的胃癌，是一种特殊类型的胃癌。
HAS的病理形态学特点为：具有腺癌区及肝样分化区，两者之间可相互移行过渡；特征性的肝样分化区，可呈典型肝细胞癌样表现（癌细胞大，形状呈多边形，胞质丰富，有丰富的粗面内质网和线粒体，呈嗜酸性或透明染色，含嗜伊红小体，癌细胞排列类似于肝癌组织）。免疫组化染色中，85～95%病例可表现为AFP（+），30～83.3%有hepatocyte（+），CEA也可有阳性[9，10]。本组病例病理结果符合HAS的诊断标准，且有典型的免疫组化染色结果，见图1，图2，图3。
在HAS患者进行鉴别诊断时，应结合患者的临床表现、病理形态及免疫组化。在发现患者AFP升高、肝占位时，不能只考虑原发性肝癌（HCC）；而对于肝占位的患者，进行诊断时，也需要考虑HCC或HAS。
目前尚无针对HAS的特殊治疗方案，辅助治疗为静脉及介入化疗，多采用5-Fu、丝裂霉素及铂类为主的联合方案（与胃癌相似）[4]。本组5例HAS中，术前化疗后，有3例AFP降至正常水平，2例介入明显下降。由此可见，术前新辅助化疗能够控制HAS的血清AFP的异常变化。
HAS是一种特殊的胃癌，早期发现和治疗可能取得较好的结果。但是，由于临床认识不足，因此在诊断及鉴别这一特殊类型胃癌往往很困难。针对胃癌筛查的同时，积极推广血清AFP检测，可能有助于HAS早期检出，而能够提高此类患者根治性手术切除比例。与此同时，HAS的综合治疗水平的提高，也许是改善此类患者预后的关键[11]。
参考文献：
[1]Ishikura H，Fukasawa Y，Ogasawara K，et al. An AFP-producing gastric carcinoma with features of hepatic differentiation：a case report [J].Cancer，1985，56（4）：840-848.
[2]闫伟伟，戴广海，刘丽威，等.11例胃肝样腺癌患者的病理与临床特征分析[J].临床肿瘤学杂志，2010，3：203-204.
[3]刘福坤，姚学权. 胃癌的新辅助化疗[J].中国普外基础与临床杂志，2006，13（1）：17-20.
[4]Metzgeroth G，Strobel P，Baumbusch T，et al. Hepatoid adenocarcinoma-review of the literature illustrated by a rare case originating in the peritoneal cavity [J]. Onkologie，2010，33：263-269.
[5]Baek S K，Han S W，Oh D Y，et al. Clinicopathologic characteristics and treatment outcomes of hepatoid adenocarcinoma of the stomach，a rare but unique subtype of gastric cancer [J]. BMC Gastroenterology，2011，11：56.
[6]Kumashiro Y，Yao T，Aishim S，et al. Hepatoid adenocarcinoma of the stomach [J]. Cancer，1993，72：857-863.
[7]刘巍，吴志勇.胃肝样腺癌[J].中华外科杂志，2007，45：1069.
[8]方晓明，姜朝晖，戚晓平，等.胃肝样腺癌3例及十余年国内文献分析[J].中国癌症杂志，2002，12：303-305.
[9]李小毅，钟定荣，刘洪沨，等.胃肝样腺癌[J]. 癌症进展，2012，10（2）：182-186.
[10]余昌俊，孟刚，胡闻.胃肝样腺癌的临床病理分析[J].中华普通外科杂志，2002，8：456-458.
[11]Zhang J F，Shi S S，Shao Y F， et al. Clinicopathological and prognostic features of hepatoid adenocarcinoma of the stomach [J]. Chin Med J （Engl），2011，124：1470-1476.