耐多药肺结核合并肺部真菌感染52例分析
2022-06-09
摘要：目的 探讨耐多药肺结核患者肺部感染真菌的临床特点，并分析真菌药敏结果，为耐多药肺结核患者提供支持治疗。方法 采用回顾性调查方法对我院2008～2013年收治的耐多药肺结核合并肺部真菌感染的患者进行分析。结果 我院收治的耐多药肺结核患者长期使用抗结核药物，导致呼吸道菌群失调，易引起条件致病真菌感染，实验室分离培养结果：白色念珠菌居于首位，占73.1（38/52）%，药敏显示伊曲康唑耐药性较高。结论 肺部真菌是耐多药肺结核患者肺部容易继发感染的重要病原菌。
关键词：耐多药肺结核；肺；真菌；菌群失调
肺结核是慢性感染性疾病，流行区域范围广，病程长，疗程长[1]。结核患者机体免疫功能易受损，呼吸道易出现菌群失调，合并各种致病菌感染，其中呼吸道真菌感染占所有内脏真菌感染的首位[2，3]。耐多药肺结核患者临床治疗显得更为困难，病程更长，用药种类多、用量大，长期抗结核治疗的实施，下呼吸道更容易出现菌群失调。本文对我院住院部2008～2012年收治的耐多药肺结核患者继发肺部真菌感染52例作回顾性分析，拟期为耐多药肺结核患者提供支持治疗.
1资料与方法
1.1一般资料 我院2008～2013年收治的耐多药肺结核合并肺部真菌感染的患者52例，其中，男性29例，女性12例，年龄25～70岁，平均年龄45.6岁，抗结核治疗疗程2.8～6年。其中菌阳肺结核31例（59.6%），菌阴肺结核21例（40.4%），CT显示肺部均可见病灶35例（67.3%），肺部有空洞29例（55.7%）。
1.2材料和试剂 念珠菌显色培养基和真菌药敏培养基购于武汉徳晟行公司，真菌药敏纸片购于北京天坛药物生物技术开发公司公司。
1.3方法
1.3.1诊断标准 耐多药肺结核诊断标准以2008年我国制定的结核病诊断标准[4]（WS288-2008），肺部真菌感染以2006年中华内科学杂志编辑委员会发布的《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则》为依据[5]。
1.3.2痰标本留取 患者晨起0.9%氯化钠漱口，咳出浅部痰液后，用无菌痰杯留取深部痰液，及时送检[6]。
1.3.3痰初检方法 取痰作革兰氏染色，显微镜下检查上皮细胞和白细胞比例，判断痰标本是否合格[7]。
1.3.4真菌培养和药敏 初检合格的痰标本先做抗酸染色和真菌涂片，然后行真菌培养和鉴定，及药敏。连续3d，1次/d，培养出同一菌株，方可作为入选病历[5，7]。
1.3.5质量控制
1.3.5.1实验室备案 所有实验室操作均在完成"襄樊市病原微生物实验室及实验活动生物安全备案"的"临床微生物实验室"二级生物安全实验室内进行。
1.3.5.2检验方法标准化 所有操作实行标准化管理，所采用技术均为SFDA认证方法及商品化试剂。
1.3.5.3固定专业技术人员 所有检验操作均由固定专业技术人员完成。
1.3.5.4标准数据化管理 所有患者和检验项目的基本信息、结果均录入电子系统。
2结果
2.1痰标本真菌培养及药敏结果 52株真菌中，白色念珠菌最多，占73.1%（38/52），光滑念珠菌15.4%（8/52），克揉念珠菌7.7%（4/52），热带念珠菌3.8%（2/52）。药敏显示：伊曲康唑耐药性较高，具体结果，见表1。
2.2主要基础疾病 细菌性肺炎28例，支气管扩张12例，心脑血管疾病11例，慢性阻塞性肺病7例，糖尿病7例，肺心病6例，肠结核2例，慢性肾炎2例，肝硬化2例，HIV感染者1例，见表2。
3讨论
耐多药肺结核患者逐年呈上升趋势[1]，除服用利福平、异烟肼、链霉素等抗结核药物外，广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛、长期使用，会使机体出现菌群失调现象，正常菌群变成条件了致病菌，导致二重感染现象发生，增大了患真菌感染的几率[8，10]。另外，各医院的病房环境不同，有些医院病室空间十分狭窄、病床的安排十分密集，各病房之间的空气可以相互流通，没有有效的隔离措施，因此，患者出现医院内交叉感染的几率也就明显增大[9，10]。肺结核本身是一种呼吸道慢性疾病，若合并真菌感染，在临床症状、特征和X线表现上无特殊性，临床容易出现误诊和漏诊的现象，从而延误治疗耽误病情，给患者带来了不必要的痛苦，严重者会造成患者死亡。耐多药肺结核在治疗过程中，排除结核用药有效性等因素，如果患者再次出现咳嗽、发热、咯有乳白色粘液痰，肺部CT显示病灶扩大，在临床不能解释原始病情变化的情况下，都要及早留取痰标本做真菌培养检查。
从本文的分析结果来看，耐多药肺结核合并真菌感染，以白色念珠菌最多，光滑念珠菌次之。真菌药敏试验显示，两性霉素B、制霉素、伏立康唑具备较好的抑菌效果。从表2来看，耐多药肺结核患者如果患有呼吸道疾病或者导致免疫力下降的疾病，都很容易受真菌感染。因此，临床在治疗耐多药肺结核患者时，应提高治疗环境，合理使用抗生素、免疫抑制剂等药物；提高结核用药的有效性；对有其他严重基础性疾病的患者，可以预防性的进行真菌培养，支持结核治疗，这样才能有效预防肺部真菌感染。
参考文献：
[1]卫生部介绍全国肺结核疫情现状[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2011，7（2）：149.
[2]钱小顺，朱元珏，许文兵，等.127例肺部真菌感染的临床分析[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23（7）：417-419.
[3]鲍康身，文玉明.ICU深部真菌感染危险因素分析[J].临床肺科杂志，2007，12（11）：1184-1185.
[4]中国结核病防治规划实施工作指南新修订的肺结核诊断标准（WS288-2008）.
[5]中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断与治疗原则（草案）[J].中华内科杂志，2006，45（8）：697-700.
[6]中国防痨协会基础专业委员会.结核病诊断实验室检验规程[M].第1版.北京：中国教育文化出版社，2006.
[7]叶应妩，王毓三，申子瑜，等.全国临床检验操作规程[M].南京：东南大学出版社，2006：744-745，871-885.
[8]钱小顺，朱钰，许文兵，等.127例真菌感染临床分析[J].中华结核和呼吸杂志，2006，23（7）：178-184.
[9]杨丽萍.肺结核患者服用抗结核病药物的教育指导[J].中国医药导报，2007，4（7）：69-70.
[10] 王镜銮，高丽丽，张正寿.医院获得性肺炎106例临床分析[J].临床肺科杂志，2008，13（10）1325-1327.
[11] 施均美.复合病种肺部真菌感染的临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31（24）： 3899-3900.编辑/申磊
关键词：耐多药肺结核；肺；真菌；菌群失调
肺结核是慢性感染性疾病，流行区域范围广，病程长，疗程长[1]。结核患者机体免疫功能易受损，呼吸道易出现菌群失调，合并各种致病菌感染，其中呼吸道真菌感染占所有内脏真菌感染的首位[2，3]。耐多药肺结核患者临床治疗显得更为困难，病程更长，用药种类多、用量大，长期抗结核治疗的实施，下呼吸道更容易出现菌群失调。本文对我院住院部2008～2012年收治的耐多药肺结核患者继发肺部真菌感染52例作回顾性分析，拟期为耐多药肺结核患者提供支持治疗.
1资料与方法
1.1一般资料 我院2008～2013年收治的耐多药肺结核合并肺部真菌感染的患者52例，其中，男性29例，女性12例，年龄25～70岁，平均年龄45.6岁，抗结核治疗疗程2.8～6年。其中菌阳肺结核31例（59.6%），菌阴肺结核21例（40.4%），CT显示肺部均可见病灶35例（67.3%），肺部有空洞29例（55.7%）。
1.2材料和试剂 念珠菌显色培养基和真菌药敏培养基购于武汉徳晟行公司，真菌药敏纸片购于北京天坛药物生物技术开发公司公司。
1.3方法
1.3.1诊断标准 耐多药肺结核诊断标准以2008年我国制定的结核病诊断标准[4]（WS288-2008），肺部真菌感染以2006年中华内科学杂志编辑委员会发布的《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则》为依据[5]。
1.3.2痰标本留取 患者晨起0.9%氯化钠漱口，咳出浅部痰液后，用无菌痰杯留取深部痰液，及时送检[6]。
1.3.3痰初检方法 取痰作革兰氏染色，显微镜下检查上皮细胞和白细胞比例，判断痰标本是否合格[7]。
1.3.4真菌培养和药敏 初检合格的痰标本先做抗酸染色和真菌涂片，然后行真菌培养和鉴定，及药敏。连续3d，1次/d，培养出同一菌株，方可作为入选病历[5，7]。
1.3.5质量控制
1.3.5.1实验室备案 所有实验室操作均在完成"襄樊市病原微生物实验室及实验活动生物安全备案"的"临床微生物实验室"二级生物安全实验室内进行。
1.3.5.2检验方法标准化 所有操作实行标准化管理，所采用技术均为SFDA认证方法及商品化试剂。
1.3.5.3固定专业技术人员 所有检验操作均由固定专业技术人员完成。
1.3.5.4标准数据化管理 所有患者和检验项目的基本信息、结果均录入电子系统。
2结果
2.1痰标本真菌培养及药敏结果 52株真菌中，白色念珠菌最多，占73.1%（38/52），光滑念珠菌15.4%（8/52），克揉念珠菌7.7%（4/52），热带念珠菌3.8%（2/52）。药敏显示：伊曲康唑耐药性较高，具体结果，见表1。
2.2主要基础疾病 细菌性肺炎28例，支气管扩张12例，心脑血管疾病11例，慢性阻塞性肺病7例，糖尿病7例，肺心病6例，肠结核2例，慢性肾炎2例，肝硬化2例，HIV感染者1例，见表2。
3讨论
耐多药肺结核患者逐年呈上升趋势[1]，除服用利福平、异烟肼、链霉素等抗结核药物外，广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛、长期使用，会使机体出现菌群失调现象，正常菌群变成条件了致病菌，导致二重感染现象发生，增大了患真菌感染的几率[8，10]。另外，各医院的病房环境不同，有些医院病室空间十分狭窄、病床的安排十分密集，各病房之间的空气可以相互流通，没有有效的隔离措施，因此，患者出现医院内交叉感染的几率也就明显增大[9，10]。肺结核本身是一种呼吸道慢性疾病，若合并真菌感染，在临床症状、特征和X线表现上无特殊性，临床容易出现误诊和漏诊的现象，从而延误治疗耽误病情，给患者带来了不必要的痛苦，严重者会造成患者死亡。耐多药肺结核在治疗过程中，排除结核用药有效性等因素，如果患者再次出现咳嗽、发热、咯有乳白色粘液痰，肺部CT显示病灶扩大，在临床不能解释原始病情变化的情况下，都要及早留取痰标本做真菌培养检查。
从本文的分析结果来看，耐多药肺结核合并真菌感染，以白色念珠菌最多，光滑念珠菌次之。真菌药敏试验显示，两性霉素B、制霉素、伏立康唑具备较好的抑菌效果。从表2来看，耐多药肺结核患者如果患有呼吸道疾病或者导致免疫力下降的疾病，都很容易受真菌感染。因此，临床在治疗耐多药肺结核患者时，应提高治疗环境，合理使用抗生素、免疫抑制剂等药物；提高结核用药的有效性；对有其他严重基础性疾病的患者，可以预防性的进行真菌培养，支持结核治疗，这样才能有效预防肺部真菌感染。
参考文献：
[1]卫生部介绍全国肺结核疫情现状[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2011，7（2）：149.
[2]钱小顺，朱元珏，许文兵，等.127例肺部真菌感染的临床分析[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23（7）：417-419.
[3]鲍康身，文玉明.ICU深部真菌感染危险因素分析[J].临床肺科杂志，2007，12（11）：1184-1185.
[4]中国结核病防治规划实施工作指南新修订的肺结核诊断标准（WS288-2008）.
[5]中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断与治疗原则（草案）[J].中华内科杂志，2006，45（8）：697-700.
[6]中国防痨协会基础专业委员会.结核病诊断实验室检验规程[M].第1版.北京：中国教育文化出版社，2006.
[7]叶应妩，王毓三，申子瑜，等.全国临床检验操作规程[M].南京：东南大学出版社，2006：744-745，871-885.
[8]钱小顺，朱钰，许文兵，等.127例真菌感染临床分析[J].中华结核和呼吸杂志，2006，23（7）：178-184.
[9]杨丽萍.肺结核患者服用抗结核病药物的教育指导[J].中国医药导报，2007，4（7）：69-70.
[10] 王镜銮，高丽丽，张正寿.医院获得性肺炎106例临床分析[J].临床肺科杂志，2008，13（10）1325-1327.
[11] 施均美.复合病种肺部真菌感染的临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31（24）： 3899-3900.编辑/申磊