液体治疗在术中管理中的应用
2022-06-09
摘要：液体治疗一直是围术期关注重点，但有关液体治疗的量及液体种类的选择一直是临床争论焦点，近年来对于不同种类液体生化性质和生物学特点的进一步了解和容量监测方法的改进，术中液体治疗有了新的变化。现将术中液体治疗的研究进展作一综述。
关键词：液体治疗；晶体液；胶体液；进展
液体治疗是围手术期处置的重要组成部分，术中液体治疗一直是围术期维持有效血容量的重点之一。因不恰当的液体治疗而导致患者死亡的个案仍时有报道[1]。适当的液体治疗会对患者术中循环稳定和术后恢复带来积极的作用。但有关液体治疗的量及液体种类的选择一直是临床争论焦点。近年来对于不同种类液体生化性质和生物学特点的进一步了解和容量监测方法的改进，术中液体治疗有了新的变化。
1 术中液体治疗的病生特点及必要性
需进行手术的患者往往是有多种类型的液体分布情况。有些患者术前即存在水电解质失衡，水电解质减少的原因多在于摄入减少（如术前禁食、厌食、意识不清），或因丢失增加（如腹泻、呕吐、发热等）导致体液总量不足或循环容量不足。术中由于麻醉药物的作用导致血管扩张，循环容量相对不足。或因出血，腹水丢失，及体液在血管及第三间隙之间的分布转移同样可能导致有效循环容量下降。术中适当的液体治疗对于维持患者血流动力学的稳定、改善组织器官的灌注和氧供及维持机体内环境稳态等有积极的临床意义[2]。
2 术中液体治疗的种类
2.1晶体液 是指溶质分子或离子的直径<1nm或当光束透过时不产生反射现象的液体。晶体液主要包括各种浓度的葡萄糖、生理盐水、高渗盐水和乳酸林格液等。晶体液价格低廉，足量输入有效，并对肾功能有保护作用，分布容积明显大于胶体液，可快速恢复细胞外液容量，维持电解质平衡。但大量晶体液输注可以降低血浆胶体渗透压，引起明显的血液稀释，甚至导致组织水肿。
2.2胶体液 是指溶质分子直径>1nm或能使透过的光束出现反射现象的液体。胶体液是一种异源性的非晶体物质，由大分子或一种物质分散到另一种物质中的超微粒子组成，这些粒子不会沉淀，也不会被过滤或离心分离。临床所使用的胶体液可分为天然胶体液和人工胶体液。天然胶体液主要有人血白蛋白、新鲜冰冻血浆和免疫球蛋白等。人工胶体液主要包括明胶、右旋糖苷和羟乙基淀粉等。
3 液体治疗监测指标
近年来，液体治疗监测指标包括心率、尿量、无创袖带血压、有创动脉血压、中心静脉压（CVP）或肺动脉楔压（PAOP），指测动脉氧SpO2，混合静脉血氧饱和度（mixedvenousoxygensaturation，SvO2），经食管超声心动图。其中经食管超声心动图准确了解心脏的充盈状态，SvO2能充分反映组织的氧分压，是重症患者监测循环血容量的可靠方法。但由于两者的监测要求较高，并难以被患者接受，限制其广泛应用。目前GDT尚缺乏确切的量化指标，因其相关研究不多，有关术中GDT的研究有11项，术后早期GDT的研究有2项，缺乏术后晚期GDT的相关研究。而术后晚期常存在大量液体需求及转移。因此，要良好地开展围手术期目标导向液体治疗，进一步设计合理的研究方案以及更为简便的监测手段。
4 术中液体治疗量
充足的血容量是术中液体治疗的最终目的，由于液体分布室测定的困难，很难精确判断术中液体所需量。目前术中液体治疗所需输入总量的计算公式如下：输入液体总量=补偿性扩容+生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙缺失量[3]其需要的量均是临床估算而来，精确的术中液体输注没有定论。
有关术中液体治疗的量存在"干"与"湿"之争[4]。支持"更湿"的理由有：限制液体量使有效循环血量减少，血液自非生命器官（胃肠道、皮肤、肾脏）向重要器官（脑、心等）转移，非生命器官灌注不足，特别是胃肠道的灌注不足容易引发全身炎症反应综合征（systemic in flammatory respon sesyndrome SIRS），组织低灌注和炎性反应使血管通透性增加，北大核心期刊加重容量的不足[5]。而足够的液体治疗量可以维持术中循环稳定，降低术后恶心、呕吐发生率，提前进食固体食物，缩短住院时间等等[6]。支持"更干"的理由有：静脉系统压力升高，使血管内液向组织转移，组织水肿导致氧弥散距离增加，并使小血管和毛细血管受压，加重组织低灌注，肺水肿导致低氧血症，胃肠道水肿致屏障功能破坏，菌群移位。主张限制输液者[7]认为常规容量治疗的缺点：术后循环和呼吸系统并发症增加；影响伤口愈合；有增加围术期死亡率的风
关键词：液体治疗；晶体液；胶体液；进展
液体治疗是围手术期处置的重要组成部分，术中液体治疗一直是围术期维持有效血容量的重点之一。因不恰当的液体治疗而导致患者死亡的个案仍时有报道[1]。适当的液体治疗会对患者术中循环稳定和术后恢复带来积极的作用。但有关液体治疗的量及液体种类的选择一直是临床争论焦点。近年来对于不同种类液体生化性质和生物学特点的进一步了解和容量监测方法的改进，术中液体治疗有了新的变化。
1 术中液体治疗的病生特点及必要性
需进行手术的患者往往是有多种类型的液体分布情况。有些患者术前即存在水电解质失衡，水电解质减少的原因多在于摄入减少（如术前禁食、厌食、意识不清），或因丢失增加（如腹泻、呕吐、发热等）导致体液总量不足或循环容量不足。术中由于麻醉药物的作用导致血管扩张，循环容量相对不足。或因出血，腹水丢失，及体液在血管及第三间隙之间的分布转移同样可能导致有效循环容量下降。术中适当的液体治疗对于维持患者血流动力学的稳定、改善组织器官的灌注和氧供及维持机体内环境稳态等有积极的临床意义[2]。
2 术中液体治疗的种类
2.1晶体液 是指溶质分子或离子的直径<1nm或当光束透过时不产生反射现象的液体。晶体液主要包括各种浓度的葡萄糖、生理盐水、高渗盐水和乳酸林格液等。晶体液价格低廉，足量输入有效，并对肾功能有保护作用，分布容积明显大于胶体液，可快速恢复细胞外液容量，维持电解质平衡。但大量晶体液输注可以降低血浆胶体渗透压，引起明显的血液稀释，甚至导致组织水肿。
2.2胶体液 是指溶质分子直径>1nm或能使透过的光束出现反射现象的液体。胶体液是一种异源性的非晶体物质，由大分子或一种物质分散到另一种物质中的超微粒子组成，这些粒子不会沉淀，也不会被过滤或离心分离。临床所使用的胶体液可分为天然胶体液和人工胶体液。天然胶体液主要有人血白蛋白、新鲜冰冻血浆和免疫球蛋白等。人工胶体液主要包括明胶、右旋糖苷和羟乙基淀粉等。
3 液体治疗监测指标
近年来，液体治疗监测指标包括心率、尿量、无创袖带血压、有创动脉血压、中心静脉压（CVP）或肺动脉楔压（PAOP），指测动脉氧SpO2，混合静脉血氧饱和度（mixedvenousoxygensaturation，SvO2），经食管超声心动图。其中经食管超声心动图准确了解心脏的充盈状态，SvO2能充分反映组织的氧分压，是重症患者监测循环血容量的可靠方法。但由于两者的监测要求较高，并难以被患者接受，限制其广泛应用。目前GDT尚缺乏确切的量化指标，因其相关研究不多，有关术中GDT的研究有11项，术后早期GDT的研究有2项，缺乏术后晚期GDT的相关研究。而术后晚期常存在大量液体需求及转移。因此，要良好地开展围手术期目标导向液体治疗，进一步设计合理的研究方案以及更为简便的监测手段。
4 术中液体治疗量
充足的血容量是术中液体治疗的最终目的，由于液体分布室测定的困难，很难精确判断术中液体所需量。目前术中液体治疗所需输入总量的计算公式如下：输入液体总量=补偿性扩容+生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙缺失量[3]其需要的量均是临床估算而来，精确的术中液体输注没有定论。
有关术中液体治疗的量存在"干"与"湿"之争[4]。支持"更湿"的理由有：限制液体量使有效循环血量减少，血液自非生命器官（胃肠道、皮肤、肾脏）向重要器官（脑、心等）转移，非生命器官灌注不足，特别是胃肠道的灌注不足容易引发全身炎症反应综合征（systemic in flammatory respon sesyndrome SIRS），组织低灌注和炎性反应使血管通透性增加，北大核心期刊加重容量的不足[5]。而足够的液体治疗量可以维持术中循环稳定，降低术后恶心、呕吐发生率，提前进食固体食物，缩短住院时间等等[6]。支持"更干"的理由有：静脉系统压力升高，使血管内液向组织转移，组织水肿导致氧弥散距离增加，并使小血管和毛细血管受压，加重组织低灌注，肺水肿导致低氧血症，胃肠道水肿致屏障功能破坏，菌群移位。主张限制输液者[7]认为常规容量治疗的缺点：术后循环和呼吸系统并发症增加；影响伤口愈合；有增加围术期死亡率的风