“公益性”视角下公立医院运行机制改革探究

　　【摘要】 持续推进公立医院改革进入深水区，公益化淡化是根源，而隐藏其背后的是医疗机构运行机制的缺陷。从我国公立医院运行机制存在的问题入手，剖析公立医院运行机制公益性淡化的各种因由，提出基于“公益性”的公立医院运行机制改革的路径。 

　　【关键词】 公立医院； 公益性； 运行机制 

　　十八届三中全会通过的《决定》为深化医药卫生体制改革规划出明确的线路。2013年12月2日，国家卫计委主任李斌在《求是》发表文章指出，作为新医改的必选项之一，卫计委将持续推进公立医院改革进入深水区。就公立医院性质和发展历程而言，公益性淡化是“深水区”中诸多关系不顺和问题难以解决的根源，而看病贵、看病难表象背后隐藏的是医疗机构运行机制的缺陷。加强对“公益性”视角下我国公立医院运行机制改革的探讨具有重要现实价值。 

　　1 我国公立医院运行机制存在的问题 

　　1.1 粗放型的经营发展模式 目前相当部分公立医院经营模式陈旧，粗放型发展意识突出。医院将关注点瞄准床位数、规模和高尖端技术设备的数量，在提高效益和质量的内涵发展上严重滞后。医院经济运行中主要依靠生产要素量的投入来实现经济增长，这种建立在服务量的持续扩张和收入增长的经营模式，必然导致在内部资源配置中忽视基本诊疗项目而亲睐经济效益好的诊疗项目[1]。其结果只能导致公益性不足，最终演变为“看病贵”现象也不足为奇。 

　　1.2 趋利性严重 在市场经济的“俗”流冲击下，经济效益和社会效益孰为优先？部分公立医疗机构选择了走市场化为主的发展错位。尽管他们口头上强调应将社会效益摆在首位，但实际行动中俨然一幅即使社会不满意率再高也不能牺牲经济效益的势头从未有过懈怠。不少公立医院将创收作为医院生存和发展的首选，将医院收入与医务人员资金报酬挂钩，经营方针上形成的是以利润为目标的内部考核机制，部分昔日的白衣天使们也日渐成为逐利的追随者，公立医院公益性严重淡化[2]。 

　　2 公立医院运行机制公益性淡化形成原因分析 

　　2.1 政策因素 《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，要坚持公共医疗卫生的公益性质，实行政事分开、管办分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入。公共卫生事业的性质决定了我国公立医院是隶属政府管辖实行一定福利政策的社会公益性事业单位，经营目的是最大限度满足广大人民群众的基本医疗需求[3-5]。然而随着医疗费用占居民支出比例的节节攀升，当医疗费用的增速又大大高于居民收入的增速时，政府投入不足、公立医院长期以来一直实行的“以药补医”政策和医疗保障制度不完善等，加剧了“看病贵、看病难”并使之成为社会突出问题[6]。 

　　2.2 政府因素 在现有医疗体系中，政府承担的是“出资者”、“管理者”和“监管者”的三重角色，但诸多原因造成政府角色缺位和越位现象严重[7]。公益性特征决定了政府在基本医疗服务中应给予相应的财政支持以维持公立医院的正常运转，但实践中政府财政补偿有限，在医疗服务收费标准长期无法提高的背景下，公立医院亏损日益加大。加之计划经济体制沿袭的条块分割的管理体制，使公立医院在在经营和管理上仍处于管办不分的治理结构，产权不明晰，法人职责不明朗。处于初级阶段的法治中国，公立医院法律监管体系不完善，更加剧了公立医院机会主义逐利行为蔓延[8-9] 

　　2.3 行业因素 由于卫生行业的特殊性，决定了卫生服务市场具有不完全的市场化特征[10]。因为，卫生服务有天然的产品异质性，卫生服务的提供者和接受者之间高度的信息不对称，加之我国大中型公立医院在人才和技术上具有绝对的优势，使之在卫生服务市场中占据着垄断性地位，一旦遭遇监管缺失或缺位，极易导致诱导需求的产生，“看病贵、看病难”由此应运而生。 

　　2.4 社会环境因素 公众在就医过程中的不成熟心态，“小病大治“使得本已有限的医疗资源配置更加的不平衡，个别医务人员的大处方和药品回扣现象使部分患者对诊疗服务的不信任，个别媒介误导性宣传使患者缺少对医疗风险和医疗广告的真实性缺乏足够的理性认识，相关法律法规的缺失，使医务人员的生命安全和正常医疗秩序难以得到有效保障，医患关系紧张的火药味，等等，诸如此类问题也使公立医院在履行医疗服务公益性过程中事倍功半[3]。 

　　3 基于“公益性”的公立医院运行机制改革路径 

　　3.1 运行机制改革应树立“以人为本”理念 运行机制改革，就是要对公立医院各项医疗资源重新进行整合，并通过一系列制度设计，调动并提高医院各项活动的效率，从而以最小的投入达到最大产出[11-12]。对医院而言，患者是上帝，是医院生存之根本，医院运行机制改革的一切活动要紧紧围绕患者为中心。医院员工作为服务的具体实施主体，如何最大限度提高其积极性、创造性和主动性，也是医院管理的重中之重。秉着开发人、尊重人、依靠人、满足人，实现个人目标和医院组织目标的高度和谐统一，实现社会效益和经济效益的“双丰收”，切实保障医院各个运行机制要素步入科学发展轨道[4]。 

　　3.2 运行机制改革应着力在“机制”上突破 

　　3.2.1 医疗资源合理配置机制 合理分化现有公立医疗机构，具备条件的医疗机构应将其向医疗服务体系的上游“牵引”，进而整合成公立医院和专科医院为主的公立医院体系。政府应逐渐扭转当前“倒三角”式医疗卫生资源格局，规划和引导部分医疗机构向社区卫生服务中心的发展方向，政策上向社区卫生机构倾斜。筑牢城镇和社区医疗机构这个卫生体系的网底，承租基本医疗和公共卫生服务，合理调整农村、社区卫生服务与公立医院的互补及利益关系，在确保国有资产保值增值的同时，更好地发挥公立医院的公益性功能[13-15]。 

　　3.2.2 深化收入保障机制 公立医院作为我国卫生事业的主要载体和平台，国家财政补助理所当然，但这些财政补偿范围仅限于公立医院基本建设、公共卫生、基本医疗、政府指定的紧急救治、相关政策性亏损及传染病、妇科和儿童等特殊医疗机构的倾斜。对医疗服务价格的合理定位和药品供给制度的理性完善或许更为关键。调整医疗服务价格建立在科学有效的价格评价体系、医疗价格信息的公平披露机制、多方参与的价格管理机制基础上，并通过医疗保险对医疗价格的有效约束，协同攻坚完成。同时，探索单病种收费，宏观调控医疗总费用增幅。在药品供给制度上，建立基本药物优先选择制度、完善基本药物定价和医保报销政策，严格监管药品定价，完善药品成本调查核算制度和价格监测体系。一句话，公立医院收入保障机制应强调财政补助、医疗服务收费和药品加成三方面的政策联动才能奏效。