浅谈完善医疗机构医保现场结算

　　摘要：随着社会保险体制的建立和完善， 医疗机构医保现场结算能简化医保待遇支付程序，方便参保人员看病就医，减轻参保人员医疗费用负担，提高医疗保险管理服务水平，达到方便群众、规范管理目的。本文探讨如何完善和提高医疗机构医保现场结算工作入手，着重分析了目前影响医疗机构医保现场报销效率的因素，并提出了相应的对策，以使医疗保险基金的保障功能得以充分发挥，从而为医疗保险制度改革做好坚强的后盾。

　　关键词：医疗保险 医疗机构 费用结算 基金

　　目前，我市的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大，覆盖城镇所有用人单位及其职工。任何一项改革从制定、实施和运行，都不是一帆风顺的，我院在社会保险医疗制度改革的日常工作中也遇到了经验不足、缺乏监管措施等比较突出的问题。

　　一、目前我市住院医保结算方式如下

　　社保局对医疗机构进行协议管理，住院结算实行“总量控制、定额管理，月度结算，年度清算，结余留用，超支分担”的结算办法。医保患者在医疗机构实行政策核付报销的方式，医保患者在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于个人自负的费用由定点医疗机构与医保患者直接结算，属于医保基金支付部份由社保局与医院进行结算。

　　结算管理办法中明确规定因各种原因导致参保人住院医疗费用未能在定点医疗机构现场结算的：居民医疗保险转职工医疗保险、参保人转区域参保、外伤需出示而未能提供即时证明等，经定点医疗机构加具意见后上报社保局同意后，实施全额垫付回社保局办理零星报销，但人次及医保基金支付费用纳入月度结算及年度清算中。

　　二、医保结算现状

　　参保患者就诊时，工作人员需在医院前台准确的将参保人就诊信息、费用信息录入医保系统。并核实参保人资料是否正常、是否停保、是否参保本人，按医保最新政策给予解释和指引。

　　办理外伤入院时，我院严格审查入院参保人的情况，通过沟通了解参保人的受伤经过，是否存在交通事故、工伤或第三方责任等，指引参保人到医保窗口办理外伤住院申请手续。

　　入院登记时，住院信息有15天内再次住院的信息，需要在住院卡上，附上15天内再次住院申请表，并提醒科室医生给予填写后交给医保办工作人员初审。

　　在办理出院时，医院医嘱数据库传送医嘱明细到医保结算系统，按照设定的三大目录比例及医院级别对应的起付标准、报销比例等，自动计算医保报销结果并反馈到医院结算系统，同时核对参保人住院期间的治疗、检查、用药等是否符合医保报销范围。

　　因参保患者个人信息资料原因导致不能结算的，给予出具非即时结算申请表，指引其回当地社保局办理零星报销手续。每月的10号前将上月的医疗费用月结数据核对并上传给医保系统。

　　三、结算存在的问题

　　医保系统信息处理缺陷和信息出错；参保患者参保状态不正常现象及存在大量的信息不对称性，例如每月初参保人办理出入院时，因单位缴纳的保险费用地税征收系统还未及时传送到医保系统时，导至参保患者不能现场结算办理出院；药品目录限价类用药和材料设置不清晰，新增药品和各种限价医用材料与医保数据基准库系统未匹配，和目录对应库变更须社保机构审批才能核报的目录，都存在出院结算不能及时办理；

　　四、针对现状进行的改进

　　加强配合和信息沟通，医保医院前台系统的使用主要是医疗机构工作人员在操作结算，医疗机构设立专人对医保系统问题及结算报错的提示进行记录，定期将记录的信息系统问题报社保信息部门，社保部门经过一段时间的记录分析，针对问题，在地税征收系统还未及时传送参保数据这个问题上，联合了地税对数据传送中间库的接口进行改造，使征收信息能及时送达社保系统，做到及时更新参保信息。

　　针对填表报审批表这一环节，对院内信息系统进行优化，通过患者住院号设置15天再次入院信息标记，让科室医生能在第一时间及时跟进处理，另将社保设置的审批表进行无纸化操作，科室直接在信息系统填报审批表，进行电子化传送给社保机构，简化人工报送环节，大大缩短了审批时间，使得结算顺利进行。

　　在院内定期举办医保政策的培训。设立医院医保管理职能科室，专职人员核对医保结算费用。在医院系统按医保基准设置正确的报销比例，将政策解释前移到科室。

　　五、改进后成效

　　计算机网络建设在医保日常业务经办、费用监控、资金管理、结算分析，查询信息等方面提供了可靠的保证，不仅仅提高了工作效率，也为规范医保运行奠定了坚定基础。增强了工作的可依据性、严密性和可操作性。

　　六、结束语

　　加强医院医保管理工作，需要不断研究医疗保险的政策法规，论文格式结合医院运行特点，为社保政策献谋献策，进行有效的综合分析决策，制定相关管理办法，规范医疗行为，合理收费，加强与医保经办的沟通交流，以保证医院正常畅顺结算医保费用，

　　参考文献：

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