左布比卡因复合利多卡因持续硬膜外麻醉在老年疝气手术中的应用

　　疝气是老年患者常见疾病，与老年患者腹肌薄弱，长时间采用坐位及活动度减少所致习惯性便秘以及长期慢性咳嗽、前列腺增生而致腹内压增高有关。目前临床多以手术治疗为主，常见的手术方法分为两类：单纯高位结扎和补片修补术，后者治疗更为彻底，可减少术后复发[1，2]。我科2012年1月～2013年1月收治的40例老年患者均采用单次硬膜外阻滞后持续硬膜外泵注麻醉行疝气补片修补术取得良好的效果，术中患者安静合作，术后感觉、运动恢复较快，术中术后均未见明显并发症，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　本研究已经本院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。选择我院2012年1月～2013年1月择期行疝气手术的老年患者40例，年龄50～80岁，ASAⅠ～Ⅱ级，术前常规禁食禁饮12h，排除标准：局麻药过敏、严重脊柱畸形、穿刺部位感染、严重呼吸道疾病难于平卧、颅内压增高等，以及其他不宜行硬膜外麻醉的患者。

　　1.2方法

　　患者入室后进行常规心电监护，同时备好山莨菪碱、麻黄碱等所需的急救药品和设备，开放外周静脉后给予羟乙基淀粉注射液10mL/kg静滴，采用侧卧位，常规消毒铺巾，选择L2～3穿刺，确认达到硬膜外腔后向头端置管，留置导管长度3cm，回抽无血无脑脊液，推注药液顺畅后牢固固定导管，患者转为平卧位，再次回抽无血无脑脊液后向硬膜外腔推注1%利多卡因复合0.375%左布比卡因混合液10mL，观察10min后，未见局麻药毒性反应，且麻醉平面满足手术要求后开始行手术治疗，而后采用1%利多卡因复合0.375%左布比卡因混合液行持续性硬膜外泵注麻醉行手术治疗，手术结束前半小时停止硬膜外泵注麻醉，术后测定麻醉平面小于L10，待各项生命征稳定后安全送出手术室。

　　1.3观察指标

　　①要求患者入手术室后进行心电多功能监护，并统计患者基础生命征情况及术中生命征情况，包括MBP、HR、SpO2。②观察患者术中、术后不良反应情况，如头痛、头晕、恶心、呕吐等。

　　1.4统计学方法

　　采用SPSS13.0统计学软件进行数据统计分析。计量数据以均数±标准差（x±s）表示，组间和组内比较分析采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　所有行疝气补片修补术的患者在麻醉手术期间各项生命征相对稳定，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。术中麻醉平面均可满足手术要求，未见明显硬膜外麻醉相关并发症，术后患者均可早期恢复下肢运动和感觉功能。

　　3讨论

　　我国以60岁以上为老年，国外多以65岁以上为老年[3]。随着社会的发展，人均寿命不断的提高，我国与世界其他国家一样将面临人口老龄化的问题[4，5]。与年龄相关的疾病也不断地增多，其中疝气是老年患者中最常见病之一，疝气修补手术是外科中常见的手术[6]。早期疝气未经处理随病程的发展可发生严重的疝内容物嵌顿而导致疝内容物绞窄性坏死需急诊行手术治疗，而老年患者由于生理功能下降，并且常伴有其他疾病，手术麻醉的耐受性普遍低于青壮年患者，因老年人各种器官的功能和结构状态都呈进行性衰退状态[7]，对药物的耐受性及需要量均降低，另外老年患者中枢神经系统、呼吸和循环等重要系统储备功能下降，手术时间延长可导致术后并发症增加[8，9]。因此，早期行手术治疗是老年患者疝气常见的治疗方式。

　　传统观念认为老年人对痛觉反应迟钝，应激能力差，且常伴有其他疾病或并发症，不宜予镇痛治疗。现在的观点则认为老年人对疼痛的敏感程度存在个体差异，如果不能对术中或术后的疼痛有效处理，过度的应激反应可能导致重要脏器的功能损害，影响循环稳定，甚至危及老年患者的生命。因此，对老年患者来说，手术中良好的麻醉效果可以调节减轻疼痛应激反应，降低儿茶酚胺和神经肽水平，减轻对重要器官的不利影响，减少因疼痛而引起的其他并发症[10]。老年人多伴有心血管系统、呼吸及内分泌系统的病变，给临床麻醉带来更多的风险及挑战，因此，麻醉的选择首先要考虑对全身机体功能影响较小的方式；其次，还要根据麻醉医师的工作条件、本身的技术水平和经验加以考虑[11，12]。目前临床上疝气手术大部分选用腰硬联合麻醉方式完成，但与单纯硬膜外麻醉比较，采用腰硬联合阻滞方式，麻醉平面较难控制，麻醉阻滞起效后，血压波动较大，对于术前即存在有高血压和冠心病等基础性疾病的患者可导致心脑等重要脏器灌注不足而加重原有的症状。

　　自2012年1月～2013年1月我院收治的40例患者均在持续硬膜外麻醉下行手术治疗取得良好效果。采用该麻醉方式，首次硬膜外采用小容量及低浓度的1%利多卡因复合0.375%左布比卡因给药方式可有效地控制麻醉平面，从表1结果可知，患者术中血压、心率、血氧饱和度等各项生命征与麻醉前相比，差异无统计学意义，避免术前即存在的心血管系统和呼吸系统疾病症状的加重。另外采用L2～3间隙穿刺置管后，术中采用1%利多卡因复合0.375%左布比卡因6mL/h持续硬膜外泵注可有效地维持麻醉平面于手术切口部位附近的小范围内，并于手术结束前半小时停止硬膜外泵注，术后感觉和运动恢复快，可降低硬膜外阻滞后尿潴留的发生率。另外早期的麻醉平面消退后，有助于患者恢复肢体的运动功能，避免长时间卧床及下肢血管扩张导致的血流减慢后而出现下肢血栓形成的风险。

　　另外在总结老年患者持续硬膜外麻醉下行手术治疗中我们也得出如下的经验：老年患者术前常伴有轻微或严重的系统性病变，因而术前必须详细询问病史，并进行全面体格检查，根据麻醉手术的需要安排特殊的检查项目，如肺功能、心彩超等检查，力求正确评估衰老程度及脏器储备能力，根据病情和手术要求作好全面的术前准备。

　　总之，左布比卡因复合利多卡因首次硬膜外阻滞后，采用1%利多卡因复合0.375%左布比卡因持续硬膜外泵注麻醉具有维持血流动力学平稳，运动、感觉恢复时间较快，副作用小，麻醉平面易于控制，可安全有效地应用于老年患者疝气手术中，值得在临床上推广应用。