EST+ENBD对急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗意义

　　急性梗阻性化脓性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC）是急性胆管炎的严重阶段，也称急性重症胆管炎（acutecholangitisofseveretype，ACST），临床上较常见，起病急骤、病情凶险、易并发全身化脓性感染甚至感染性休克、多器官功能障碍综合征而危及患者生命[1-2]，病死率高达25%[3]，因此必须高度重视。需要紧急胆管减压引流治疗，传统的方法是胆总管切开减压、T管引流术，手术风险大，术后并发症多，恢复慢。2009年6月～2012年5月本科采用经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST）和内镜下鼻胆管引流术（endoscopicnaso-biliarydrainage，ENBD）替代传统急诊手术对53例AOSC急性期患者进行治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　53例AOSC患者，男29例，女24例，年龄42～84岁，平均59.6岁。具有腹痛、寒战、高热、黄疸、休克、神经中枢系统受抑制等Reynolds五联症中的3～4项表现；实验室检查提示均有白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高、肝功能不同程度受损、黄疸指数明显升高、凝血酶原时间延长；B超、磁共振胰胆管造影（MRCP）检查均有发现胆管结石，其中首次发现胆总管结石14例，胆囊切除术后22例，已行开腹胆管探查术1～3次17例；合并肝内胆管结石8例（其中2例为首次发现胆总管结石合并肝内胆管结石，另6例为已行胆管探查术后胆总管结石合并肝内胆管结石），合并高血压、糖尿病等严重内科疾病13例。

　　1.2治疗方法

　　53例患者入院后立即给予常规非手术治疗包括恢复血容量、联合应用足量抗生素、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、对症支持治疗，有血压降低的适当给予血管活性药物以提高血压等。48h内送入内镜室由固定的内镜室医师经电子十二指肠镜行鼻胆管引流术，操作过程中根据情况必要时行EST，首先尽量抽尽脓性胆汁以降低胆管压力，然后缓慢注入造影剂行胆管造影明确病因，若患者情况允许则用网篮取出结石，结石较大者用氯激光碎石仪碎石后再取出，若患者一般情况差，难以耐受长时间操作者，则EST后直接行ENBD术，待病情稳定后再行进一步治疗。术后禁食24h，继续应用抗生素控制感染并密切观察体温、腹痛、黑便及胆汁性状等情况，记录24h胆汁引流量，每天定时更换引流袋，定时复查血常规、生化和凝血功能，其中2例患者术后出现黑便，经保守治疗后好转，12例术后急查淀粉酶升高考虑并发胰腺炎者应用生长抑素和奥美拉唑抑酶制酸治疗，待腹痛停止、体温和血常规复查恢复正常后停用抗生素，合并胰腺炎者复查淀粉酶正常后停用生长抑素、奥美拉唑及相关治疗。

　　1.3观察指标

　　观察术前及术后3、7d血白细胞计数（WBC）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、血清总胆红素（STB）、非结合胆红素（IBIL）的变化。

　　1.4统计学方法

　　用统计学软件SPSS13.0对数据进行统计学分析，计量资料以x±s表示，采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　53例均顺利完成手术，术中均可见有脓性胆汁自胆管喷射而出，其中16例为1枚结石嵌顿于十二指肠乳突，经行EST后取石治疗+ENBD，25例为胆总管内1～4枚结石，予以EST后取石治疗+ENBD。共有21例一次性取石成功；11例第1次未取完结石，行ENBD，病情稳定后1周再次取石成功；13例胆总管内结石数目过多，几近充满或结石太大，无法完全经EST取石，在患者病情许可下尽可能地取石后行ENBD，待病情稳定后10d～2周行开腹胆总管切开取石，T管引流术；8例合并肝内胆管结石患者无法经EST取出肝内胆管结石，亦在患者病情许可下尽可能地取出胆总管结石后行ENBD，待病情稳定后10d～2周行开腹胆总管切开取石，T管引流术，其中1例患者因左肝外叶胆管内多发结石并肝纤维化明显，同时行左肝外叶切除。本组出现EST术后并发黑便2例，胰腺炎12例，经予保守治疗后症状缓解，本组治疗1～7d腹痛、发热症状消失，黄疸显著减轻，肝功能各项指标及胆红素均明显下降，手术前后相关指标变化见表1，所有53例患者均痊愈出院。

　　3讨论

　　胆管系统结石及其导致的胆管感染是引起AOSC的主要原因[3]，其基本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管化脓性感染[3-4]，病情紧急、凶险，严重威胁患者的生命。如不及时解除胆管梗阻，胆管内压力升高，梗阻以上胆管扩张，胆管黏膜充血水肿，黏膜上皮糜烂脱落形成溃疡，炎细胞浸润，当胆管压力超过肝胆汁分泌的压力时，脓性胆汁逆流入肝血窦，大量细菌和毒素进入血液循环，导致脓毒症、感染性休克、肝脓肿、多器官功能障碍综合征甚至多器官功能衰竭（MSOF）导致患者死亡。AOSC是导致良性胆管疾病患者死亡的最主要原因，其死亡率在25%左右[3]。