妊娠合并子宫肌瘤340例临床观察

　　2001年1月～2009年12月,我们对340例妊娠合并子宫肌瘤患者行剖宫产同时行子宫肌瘤切除术,效果较好。现报告如下。

　　1资料与方法

　　(1)资料

　　2001年1月～2009年12月我院晚期妊娠合并子宫肌瘤剖宫产同时行子宫肌瘤切除术产妇340例,年龄21—40岁,孕周36～41周;初产妇216例,经产妇124例。对照组:随机抽取同期住院妊娠未合并子宫肌瘤单纯行剖宫产者340例,年龄20-35岁,孕周36～4l周。以上妊娠合并子宫肌瘤病例均以术中探查发现肌瘤及术后病理证实得以确诊。

　　(2)肌瘤情况

　　单个肌瘤237例,多个肌瘤l03例。浆膜下肌瘤72例,肌壁间肌瘤194例,粘膜下肌瘤23例,多发性肌瘤51例。直径<5cm的肌瘤189例,直径>5cm肌瘤151例。

　　(3)统计妊娠合并子宫肌瘤的大小、个数、部位、及病理类型。比较两组患者手术操作时间、术中出血量、恶露干净时间、术后住院天数的差异。

　　(4)统计学方法采用SPSS11.0软件统计分析数据,计数资料比较用x检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　(1)一般情况及术后病理报告孕早期直径在5cm以上的子宫肌瘤不难诊断,结合产妇病史行B超检查并得到初步诊断。确诊需要术后病理报告。见表1。到中晚期妊娠,随着妊娠月份的增加,子宫及胎儿增大,肌瘤与胎儿头部,肢体相混淆,此外肌瘤变软,变平与周围组织界线不清时易导致B超检查漏诊。本组资料统计晚期妊娠合并子宫肌瘤的发病率为0.69%。其中41.5%是在剖宫产手术中发现的。因此剖宫产术中注意探查,可防止子宫肌瘤的漏诊。

　　(2)两组病例手术术中出血量、恶露干净时间以及术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05);手术时间比较上,剖宫产同时行子宫肌瘤切除术要长于单纯剖宫产手术,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

　　3讨论

　　剖宫产同时行子宫肌瘤切除术可以保留生育功能,术前应常规行B超检查[1],了解肌瘤及胎盘位置,准备充足的血源,术者必须技术熟练。腰硬膜联合麻醉成功后5分钟给予卡孕栓2mg肛门塞入。采用子宫下段剖宫产术。因肌壁间肌瘤可随剖宫产后的宫体变小而缩小甚至隐匿,故需要常规在剖宫取胎前探查肌瘤位置,以免漏切。待胎儿和胎盘娩出后,宫体部注射缩宫素20U,同时静脉滴注0.9%氯化钠500ml加20U缩宫素。浆膜下肌瘤和壁间肌瘤均在子宫切口缝合恢复子宫的完整性后行肌瘤切除术,以免影响子宫收缩。首先在子宫两侧的阔韧带无血管区打孔用止血带临时结扎双侧子宫血管,减少出血,注意20-25分钟左右松解一次,以免影响子宫血供。在瘤体的周围注射垂体后叶素6u,于将剥除的肌瘤四周及基底部界限予以分离,分离后不要剪掉肌瘤四周的子宫肌层组织,使其不致在剥除肌瘤后因组织回缩而增加剥除切口的张力,影响伤口愈合同时。再根据瘤体与子宫的关系选用不同的肌瘤切除术式。粘膜下肌瘤,血管钳钳夹瘤体基底部并切除后,用1/0爱惜康可吸收线“8”字缝合结扎止血;带蒂的浆膜下肌瘤,在瘤体的基底部做梭形切口,注意蒂部切口应距离子宫壁一定的距离,保留一些蒂部的子宫肌层组织,以备回缩,并可利用它覆盖伤口。较大浆膜下肌瘤在剥除时,可用多把血管钳钳夹蒂部连续间段缝合数针(不用拉紧缝线),边退血管钳边依次拉紧缝线依次打结。切忌盲目追求手术速度,以致包膜肌层纤维撕裂,肌瘤切除后创面积血较多,难以缝合,导致子宫切除或勉强缝合后创面感染。剥除子宫肌瘤时,子宫切口缝合多采用连续褥式缝合法直接封闭瘤腔;肌壁间肌瘤,建议在瘤体处沿宫体纵轴直接切开子宫浆膜达瘤体,钝锐性分离切除子宫肌瘤。多发性子宫肌瘤,邻近的多个肌瘤尽量采取相近的一个切口,可以潜行挖除,注意缝合时不留死腔,尽量减少子宫的手术创面[2]。如肌瘤特大,需行子宫成形术,1/0爱惜康可吸收线行立“8”字缝合,再以0/3可吸收线水平褥式包埋缝合浆膜层,形成光滑面,减少术后粘连。如瘤腔缝合处针眼渗血,盐水纱布压迫无效,可给予0.9%氯化钠20ml加20U缩宫素局部注射,形成水压,可以能收到良好的效果。此类手术由有经验的医生进行,迅速切除肌瘤并缝合关闭瘤腔。瘤腔关闭后应用宫缩剂(缩宫素或米索前列醇等),出血自然减少。

　　参考文献

　　[1]王雁,王建六.妊娠合并子宫肌瘤的治疗[J].实用妇产科杂志.2007,9:522

　　[2]周永来,杨家莉,田林生,等.剖宫产术中子宫肌瘤剔除术302例临床分析.中国妇产科临床杂志,2008,9:376—377.