卷帘机绞伤致上肢复合伤的治疗体会

　　1临床资料

　　1.1一般资料

　　2005年1月-2009年12月我院共收治卷帘机绞伤病人52例。来院休克病历27例。其中开放性损伤36例(包括不全离断伤12例)。单纯为手部损伤的2例,手部和尺桡骨同时骨折的18例,尺桡骨和肱骨同时骨折的30例,合并多发肋骨骨折血气胸3例,合并股骨干骨折1例,这其中伴有知名血管损伤14例,神经损伤17例(臂丛神经损伤2例)。

　　1.2治疗方法

　　(1)早期救治事故现场应以简单创口包扎止血和外固定制动,患肢运送过程应平稳快速,同时建立有效的静脉通路补液。

　　(2)入院后立即完善摄片明确骨折部位损伤情况,同时相关的化验室检查。细致的全身体格检查明确是否合并重要血管及神经损伤。

　　(3)生命体征相对平稳后的治疗当日急诊手术50例,1例为第二日手术,1例未手术保守治疗,手术以先下肢后上肢。先闭合损伤后开放损伤,先处理简单损伤后处理复杂损伤,先行固定骨折再行血管、神经探查吻合手术。上肢固定以由近心到远心端。此原则非绝对性,如预测合并有开放损伤手术时间较长,可先处理开放损伤,以防止错过治疗开放损伤最佳手术治疗时限(一般开放损伤最好在6-8小时内,如为冬日可延长至8-12小时)。但如合并有重要血管损伤造成远端血运明显障碍的应在6小时内手术治疗,否则远端肢体可能出现坏死,越向近心端的缺血性损伤出现肌肉坏死的可能性越大,同时并发症也越多,如筋膜室高压征、肾功能衰竭,全身多器官功能衰竭(MODS)这可能与缺血后酸性代谢产物回心入血有关系。期中皮肤及软组织缺损15例一期创面覆盖不全,10例行二期游离全厚皮片植皮,5例行皮瓣修复创面。全部成活。不全离断伤12例,均一期清创,血管神经肌肉肌腱吻合,血管损伤患者均为一期血管吻合,神经损伤患者除臂丛神经损伤2例外全部一期探查神经松解,断裂神经均行显微镜下外膜吻合术,发现桡神经上臂部损伤的为11例,其中挫伤的为6例,断裂的为5例,前臂尺神经和正中神经同时损伤为4例,其中挫伤3例,完全断裂1例,未发现单纯尺神经或正中神经损伤。臂丛神经损伤者2人均为上干损伤。

　　1.3术后处理

　　早期术后处置全程抗生素覆盖开放损伤5-7天,闭合损伤3-5天。抗生素均为二代头孢菌素类。应用预防静脉血栓药物治疗术后第一天应用右旋糖酐氯化钠500ML静脉滴注,术后第二日开始应用低分子肝素钙4000ul皮下注射5-7天。2例出现不典型脂肪栓塞症状,应用甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)200毫克日一次静脉滴注,连用三天,同时防止应激性溃疡应用奥美拉唑40毫克日一次静脉滴注,连用三天。骨折坚强内固定不合并血管神经损伤的3天后不负重关节功能练习,骨折坚强内固定合并血管神经损伤的3周后不负重功能练习,骨折非坚强内固定的患者石膏外固定4~6周后不负重功能练习。

　　2结果

　　患者随访6--18个月,平均12个月。所有带有骨折的患者术后6个月均达到临床骨愈合标准,按中华医学会手外科学会功能评定标准,(1)功能恢复优的42例、良6例、差3例、劣1例

　　3讨论

　　卷帘机致伤多引起肢体的不同程度,不同部位的损伤,需要多个科室协同治疗,即使是单个肢体也可能同时出现皮肤,肌肉,血管,神经及骨骼的坏死,缺失,损伤。治疗上也应综合治疗为主

　　分析卷帘机致伤机制为大扭力,低转速。决定致残因素的主要为扭力的大小和绞入肢体时间的长短。往往扭力越大,开放损伤的可能性就越大,绞入时间越长,卷入的肢体部分越多,造成不全离断和离断伤的可能性就越大,由于本身转速较低,多在第一时间停止卷帘机工作,这就造成了闭合性损伤较开放性损伤多,但也造成了同时多处骨折,神经损伤以牵位挫伤为主,神经松解术后随访肌力多于术后2~3个月开始明显提高1级,多于6个月后大部分肌力恢复正常。神经断裂神经束断端多不整齐。吻合后随访肌力恢复效果多不理想,此为致残的主要原因,而骨折本身引起的致残率,并不高。既使是多发骨折在有效的内固定后,也未见后期明显功能不良。16例开放性损伤14例会引起血管损伤和神经损伤。这与卷帘机绞入的时间较长扭力较大有时显的关系,但同时由于为低转速,完全离断性和不全离断性损伤经过有效的手术治疗。卷帘机绞伤绝大多数累及上肢50例(),合并其它肢体较少见,这和操作卷帘机方式有关,多发骨折(2处及时处以)上较常见40例。

　　总之,开放性损伤早期手术干预,对降低致残率有着极其重要的作用,尤其是对于合并血管神经损伤的多发骨折。卷帘机绞伤对患者肢体是一个很大的损伤,如何从损伤的预防工作开始,到出现绞伤后正确的就医及治疗过程给目前的医疗及社会一个很大的课题。

　　参考文献

　　[1]中华手外科杂志2009年9月第16卷第3期ChinJHandsurg.september2000.Vol16.No.3130-135.