中心静脉置管在血液透析中的应用

　　中心静脉置管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）是临床血液透析最常用、安全和有效的通路，血流量充足，稳定，操作简单易行，可反复试用，不易发生严重并发症。2008年6月至2010年8月我们留置PICC行血液透析132例，现将应用体会报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组132例，男79例，女53例，年龄21-79岁，平均53.4岁，均采用ABLE单针双腔导管留置行血液透析，经颈内静脉51例，锁骨下静脉47例，股静脉34例。留置时间颈内静脉和锁骨下静脉为3-9个月，平均5.5个月，股静脉置管3d-1个月，平均6.5d，血流量达200-300ml/min，满足临床血液透析要求。

　　1.2穿刺方法股静脉穿刺点在腹股沟韧带下2-4cm股动脉内侧0.5cm处；颈内静脉穿刺点在胸锁乳突肌的中点前缘，颈总动脉外缘的0.5cm处；锁骨下静脉穿刺点在胸锁乳突肌锁骨头与锁骨上缘相交角的平分线上，距交角约1.0-1.5cm处。颈内静脉和锁骨下静脉插管需在胸部估算合适的深度，一般体格成年人导管插入合适深度约16.5cm。局麻后按预定角度和深度进针，注射器缓慢回抽，刺入静脉有迅速的静脉回血，表示穿刺进入血管，中途调整进针方向可导致组织撕裂，应严格杜绝。

　　1.3使用方法严格掌握无菌操作技术，血液透析时常规先抽出管内的肝素盐水及残余血液，注入首剂肝素后进行透析，结束后注入0.5%肝素生理盐水2ml，肝素帽封管，常规无菌敷料包扎固定。

　　2结果

　　132例中发生穿刺点感染2例，出现发热反应1例，静脉血栓5例，机械性静脉炎3例。静脉血栓5例置管时间均≥60d。穿刺点感染患者经换药、百多邦软膏外涂后好转。静脉血栓形成者拔管后经溶栓治疗好转。机械性静脉炎经局部热敷或用多磺酸粘多糖乳膏外涂后好转，无一例发生导管破裂、导管断裂情况。

　　3讨论

　　中心静脉置管患者并发症发生率超过15%，最常见的是导管感染，股静脉留置感染几率较颈静脉或锁骨下留置管为多，多数与缺乏护理有关，重者可危及生命；多腔静脉导管比单、双腔静脉导管更易引起感染，除非病情需要，应尽量使用单腔或双腔导管。机械性并发症多见血肿和气胸，静脉血栓也较常见，置管后的护理和患者教育作用非常重要，置管时间长短决定与预防和护理，严格无菌操作可明显减少感染等并发症的发生。

　　严格无菌操作，插管手术间、血液净化厅空气须每日用臭氧及紫外线循环空气消毒机消毒，细菌培养菌落数≤100cfu/m3，治疗前后地面湿式拖洗清洁，含氯消毒液擦拭血透机2d/次。吉尔碘杀菌强效、速效，有6h以上的持续抗菌作用，消毒效果优于碘酊法及聚维酮碘溶液，常规消毒以穿刺点为中心直径15-20cm的范围，使用导管插孔应严格无菌操作并尽可能减少使用次数，涂消毒剂可降低导管相关感染的风险。若穿刺针到达预定深度让仍没进入静脉，应沿原路缓慢退出同时注射器回抽，退针过程中出现回血表明穿刺针穿透了血管前后壁；针尖退至皮下调整方向后再次穿刺，中途调整进针方向可能导致组织撕裂，应严格杜绝，置管成功后缝合固定，消毒穿刺点皮肤周围，拭净渗液及残留血迹。有报道洗必泰、磺胺嘧啶银和米诺环素浸泡的导管比未浸泡导管所致血行感染率低，穿刺点更换敷料间隔时间与感染率有密切关系，建议72h换药1次，或采用3M型消毒薄膜固定留置导管，换药1次/周。

　　中心静脉插管午绝对禁忌证，术者的经验是插管成功的关键。凝血障碍会增加出血风险，应熟练掌握技术，仔细选择穿刺部位，讲出血并发症控制在最小范围。有出血倾向者不适合行锁骨下静脉穿刺；解剖学限制如病态肥胖症、慢性阻塞性肺疾患及肺通气过度等增加穿刺风险。锁骨下静脉插管比颈内静脉插管更易发生气胸和血胸，插管后查胸片排除气胸；股静脉机械性并发症包括血肿和动静脉瘘等，也有损伤神经的报道，临床应选择组织相容性好、对血管壁无刺激的高弹性软硅胶导管。穿刺成功后，局部加压15min以上是防止皮下血肿形成的关键，如穿刺处仍有出血应再次压迫，长时间置管处应压迫30min。紧急透析时应在超声和透视下行中心静脉插管术，超声引导下PICC可使用静脉穿刺易于操作，并发症减少，但仅适于颈内静脉插管时使用。

　　血液透析应严格无菌操作，盐水冲洗导管口及周围后0.2%安尔碘严格消毒动脉、静脉导口及周围皮肤，戴无菌手套，铺巾，无菌注射器抽出保留管内的肝素盐水和部分残余血液，确定无血栓后注入首剂肝素量，连接透析管路开始治疗，治疗期间消毒剂浸泡肝素帽或使用一次性肝素帽，可减少感染发生。透析结束后再次消毒双腔管口及周围，生理盐水把动静脉端血液冲洗干净，注入0.5%肝素生理盐水2ml，以防管腔内血栓形成，肝素帽封闭管口，无菌纱布包扎，固定。透析期间应尽量避免从颈内静脉留置导管内输液、输血、静脉推注药物等，减少操作，减少感染几率。

　　患者体重过低和插管时间过长（>12d）是导致感染的主要原因。接触患者静脉留置导管前必须洗手，透析前打开敷料，观察插管处有无出血、红肿、渗出和滑脱，消毒导管及插管处皮肤后用透气的敷料或无菌纱布固定包扎，潮湿或污染时立即更换；百多帮对需氧革兰阳性球菌具有很强的杀菌活性，对耐药金黄色葡萄球菌也有效，消毒完毕后百多帮药膏涂在导管入皮处，有助于控制穿刺点感染，置管1个月后无明显感染征象者做针眼处及管液的细菌培养，有细菌产生立即拔除导管。疑有感染应拔除导管，在其他部位重新置管，局部定时换药，口服抗生素，一般炎症可消退。临床常见血透开始1h左右，患者出现畏寒或寒战，继之发热，在排除其他感染灶的前提下，应首先考虑留置导管内细菌繁殖致全身感染的可能，临时导管一般予以拔出，并将留置导管前端剪下做细菌培养，合理应用抗生素。研究不支持按预定时间拔除和更换常规导管，一旦不再需要就应当立即拔除，亦不推荐通过导丝来进行常规导管的更换。本组1例出现发热反应，改用硫酸庆大霉素注射液稀释封管，症状消失。穿刺点感染2例，静脉血栓5例，机械性静脉炎3例均经对症治疗好转。

　　中心静脉置管是血液透析最常用、安全和有效的通路，加强导管的护理是预防导管并发症的关键，严格透析操作，按时换药，可延长留置时间，减少感染等并发症，减轻患者痛苦及经济负担。

　　参考文献

　　[1]王继红，马春曦，吴淑彩.锁骨下静脉穿刺技术临床探讨[J].中原医刊，2003，30（4）：54-55.

　　[2]黄新武.深静脉留置导管的运用及护理研究进展[J].中国实用护理杂志，2006，22（9）：74-75.

　　[3]SabbajJA，HedgesJR.Ultrasonographicguidanceforinternaljugularveincannulation：aneducationalimperative，adesirablepracticealternative[J].AnnEmergMed，2006，48（5）：548-550.

　　[4]王素萍，袁为群.中心静脉导管置入的护理问题探讨[J].护士进修杂志，2005，20（8）：763-764.

　　[5]GareiaMA，CasadoFJ，DelgadoMA，etal.Infectiouscomplicationsofpereutaneouscentralvenouscatheterizationinpediatricpatients：aSpanishmulticenterstudy[J].IntensiveCareMed，2007，33（3）：466-476.