小瞳孔白内障小切口囊外摘除术技巧

　　小切口白内障囊外摘除术因其手术疗效佳已在基层医院广泛开展[1-2]，而在临床上存在较多因葡萄膜炎、糖尿病等引起的各种合并有小瞳孔的白内障者。在瞳孔难散大的情况下行小切口囊外摘除术，往往会导致晶状体后囊膜破裂等严重并发症。若采取对虹膜进行瞳孔缘剪开或扇形切除等方法，则术后瞳孔不圆及葡萄膜反应较重。为提高此种术式在各类小瞳孔白内障中的成功率和保持术后圆瞳孔，我们在术中采用一种新的技巧，效果较满意。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料2010——2011年在我院施行白内障手术并随访3个月及以上患者23例（26眼），其中男15例，女8例，年龄45-89岁；均为在充分散瞳后瞳孔直径≤4mm的并发性白内障患者。其中由葡萄膜炎致虹膜后粘连者12眼，糖尿病致神经末梢病变性小瞳孔[3]者14眼。除虹膜睫状体炎外，还有由青光眼手术、外伤等所致的葡萄膜炎，皆为炎症静止期。术前视力在光感-0.1。术后随访最长为12个月。

　　1.2手术方法术前1小时复方托吡卡胺滴眼液散瞳4次。球后阻滞麻醉。做上方以穹窿部为基底的球结膜瓣，角膜缘后2mm做眉弓状巩膜板层切口6mm，隧道式分离入透明角膜2mm，穿刺入前房，做约8mm长内口。于9点位周边角膜做约1.4mm辅助切口。前房注入黏弹剂。将细尖形虹膜回复器探入虹膜与晶状体前囊膜之间分离粘连，再用两个人工晶状体调位钩分别在水平方向和垂直方向相互反方向牵拉扩张瞳孔，直到瞳孔直径在高黏弹性黏弹剂爱维扩张下达到5mm。如存在瞳孔机化膜，先用晶状体囊膜剪剪开机化膜，然后将之剪去或撕去，再做牵拉扩张瞳孔达5mm。前房补充黏弹剂充分扩撑瞳孔，做适当大小的环形撕囊，用注水针头对晶状体行初步水分离，之后将接灌注液的手动注吸器由主切口进入前房，利用其不断流入的灌注液行进一步的水分离，并一边用注吸头旋转晶状体核，一边吸除皮质，将核最小化。在灌注液压的作用下使核上浮，在注吸头旋转核的同时轻压一侧核边缘，使对侧核边缘旋出于瞳孔缘外，然后在翘出瞳孔缘的晶状体核边缘下注入黏弹剂，将核进一步翘起，同时在核前后注入足量黏弹剂，用黏弹剂针头将核旋转入前房，核前后表面分别注入黏弹剂，晶状体线环水娩法取出核。如为IV-V级核，可将巩膜外切口扩大到7mm。注吸器吸除皮质，囊袋内植入人工晶状体，清除人工晶状体前后残留的皮质及前房和囊袋内存留的黏弹剂。前房注入缩瞳剂（0.1g/L卡巴胆碱液）。自闭巩膜切口，电凝结膜切口。术毕，球结膜下注射地塞米松2mg和庆大霉素2万U。术后局部和全身抗炎治疗，局部复方托吡卡胺滴眼液活动瞳孔2次/日。

　　2结果

　　2.1瞳孔状态26眼术后瞳孔基本保持圆形、直径约3-4mm，未见明显虹膜后粘连或瞳孔括约肌受损。

　　2.2术后视力术后1个月裸眼视力<0.25者2眼（7.69%），0.25-0.4者7眼（26.92%），0.5-0.7者12眼（46.15%），≥0.8者5眼（19.23%）。影响视力提高的主要原因包括糖尿病视网膜病变、视神经萎缩等。

　　2.3并发症术后2例前房出现Tyndall（+），无明显渗出，经全身和局部应用糖皮质激素治疗，1-2天后炎症反应消失；1例前房少许出血，2天后基本吸收；4眼出现角膜水肿，经治疗后水肿于2-4天消失；暂时性高眼压（24-30mmHg）8眼，经药物控制后1-2天恢复到正常范围。全部患者均未出现大泡性角膜变性、视网膜脱离等严重并发症。

　　3讨论

　　临床经常遇到因各种原因导致的小瞳孔白内障，在瞳孔无法散大超过4.5mm时，即会对白内障手术的安全性构成威胁[4]，Guzek等前瞻性研究表明：小瞳孔是白内障手术玻璃体脱出的高危因素。在小瞳孔白内障囊外摘除术中，关键步骤在于如何将晶状体核脱入前房。以往曾采取虹膜节段切除、虹膜瞳孔缘切开或虹膜纵形切开等方法，这些措施虽有利于晶状体核娩出，但存在组织损伤较重、部分术中需瞳孔成形而费时、术后瞳孔不圆等缺点。我们采用巩膜隧道小切口，牵拉扩张瞳孔法结合高黏弹性黏弹剂扩撑瞳孔（低黏弹性黏弹剂对瞳孔扩撑力不足），联合注吸器水分离脱核法处理小瞳孔和晶状体核，具有操作简便、对虹膜组织损伤小、不损伤瞳孔括约肌、术后能恢复生理性圆瞳孔等优点。

　　我们采用的手术方法中关键的技巧在于如何将晶状体核顺利脱入前房。只要将晶状体核成功脱入前房，则小瞳孔白内障囊外摘除术难度就基本上同常规白内障囊外摘除术。但在术中有时晶状体核较难旋转出瞳孔缘，这一般见于两种情况：

　　3.1在旋转核的时候瞳孔又重新缩小对策是向前房注入足量的黏弹剂，充分撑开瞳孔。因为此时的晶状体核已最小化且已充分与囊袋分离，很容易用黏弹剂针头将核旋转脱入前房。

　　3.2晶状体前囊口撕的太小同样往前房注入足量的黏弹剂，充分撑开瞳孔，看到前囊袋口边缘后，利用囊膜剪在3点处将前囊袋口边缘剪开一约1mm长斜形小口，用黏弹剂针头旋转核将之脱入前房。在被观察的26例中有9例采取这样的处理，无一例出现剪开口延至后囊膜而引起玻璃体脱出现象。值得注意的是不能对前囊袋口边缘进行放射状剪开，这样很容易引起后囊膜的裂口。要很好地完成此类手术，还要注意在扩张瞳孔前很好地去除瞳孔机化膜，充分分离虹膜后粘连，牵拉扩张要缓慢有度地进行，否则会将瞳孔缘撕裂，引起术后瞳孔不圆和前房积血。

　　由于该技巧使手术过程便捷，故术后葡萄膜反应较轻，前房积血、角膜水肿等并发症亦较少。只是暂时性的眼压升高相对较多，有8例（30.77%），用药1-2天后眼压降至正常范围，这可能与小瞳孔情况下囊袋内黏弹剂难以除尽有关。

　　参考文献

　　[1]李美玉.我国白内障及人工晶体手术发展迅速[J].中华眼科杂志，1996，32（5）：323.

　　[2]刘平，闫海，王新，等.小切口无缝线非超声乳化白内障摘除术的临床观察[J].中国实用眼科杂志，2002，20（8）：596-597.

　　[3]张承芬，张惠蓉.糖尿病的眼部并发症及治疗[M].北京：人民卫生出版社，2003：1176.

　　[4]郭海科.白内障超声乳化与人工晶状体植人术[M].郑州：河南医科大学出版社，2000：119.