关节镜下前交叉韧带重建两种固定方法比较

　　前交叉韧带（anteriorcruciateligament，ACL）是膝关节四大重要韧带之一，ACL损伤必然会造成膝关节不稳，继发半月板和软骨损伤，从而导致膝关节过早退化。绝大部分学者均认为重建前交叉韧带对维持膝关节稳定、延缓膝关节退化有积极意义，主张年轻、高运动量患者应及时重建ACL。不同的学者对ACL重建的固定方法有不同的意见，多数学者使用可吸收界面螺钉（Bioscrew）固定。本研究分别采用强生公司提供固定股骨隧道的Rigidfix和固定胫骨隧道的Intrafix材料与采用施乐辉公司提供的Bioscrew固定股骨隧道及胫骨隧道进行对比，发现两组临床效果均良好，但Rigidfix/Intrafix组更可靠、安全。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　回顾性分析2007年1月～2010年3月收治并获完整

　　术后随访68例成人ACL断裂病例手术效果，手术均由同一组手术医生完成。根据韧带固定方法不同分为两组，其中A组33例采用Rigidfix/Intrafix固定股骨/胫骨隧道，B组35例采用Biocscrew固定。患者年龄18～50岁，平均26.7岁。左膝30例，右膝38例。交通伤和工伤10例，运动伤58例。新鲜伤26例，陈旧伤42例。合并内侧副韧带损伤10例，内侧半月板损伤35例，外侧半月板损伤23例。

　　1.2手术方法

　　采用椎管内麻醉，半截石体位。首先在关节镜下确诊前交叉韧带断裂，然后在胫骨结节内侧做3cm斜行切口，以闭口取腱器逆行取出半腱肌和股薄肌肌腱。肌腱长度通常为23～28mm，对折成四束的直径通常为7～8mm。编织肌腱方法：A组：将半腱肌、股薄肌腱对折成四束，股骨端以2号强生爱惜邦线锁边缝合，胫骨端4束分别所编缝合，其中相邻2束采用2号强生爱惜邦线缝合，另外2束采用0号强生微乔线锁边缝，以便固定胫骨端是鉴别。B组：将半腱肌腱和股薄肌腱对折成1束，股骨端和胫骨端均采用两条2号强生爱惜邦线锁边缝合形成1束。两组均以15牛顿牵拉力预张10min，根据肌腱直径以确定隧道大小，通常为7～8mm。另外一组人员行关节镜检查，根据情况清理滑膜、处理半月板，在部分前交叉韧带撕裂的患者中，胫骨端有残留的残束，保留约7mm的残束，显露胫骨髁间棘，进行胫骨隧道定位，胫骨隧道内口位于外侧半月板前角延长线上，胫骨髁间内棘的外侧，后交叉韧带前7mm，隧道外口位于胫骨结节内侧3cm，胫骨导向器向外倾斜约30°，胫骨隧道直径与移植物直径相同。当胫骨隧道直径>8mm时，可以直接由胫骨隧道安装股骨导向器；等于或小于7mm时，必须添加膝关节前内入路放入股骨导向器，钻股骨隧道。股骨隧道内口位于髁间窝过顶位（右膝9点半，左膝2点半），导针从大腿前外穿出，股骨隧道直径和移植物直径相同。股骨隧道深度各不相同：A组钻入股骨3cm，选择与隧道直径相同的导向杆沿导针插入，U型底座与地面平行，安装Rigidfix股骨横穿钉导向器，拔出导针，股骨外侧定位钻入2枚空心套筒。撤出股骨定位装置后经胫骨隧道插入关节镜进入，导针测试横穿钉隧道准确无误。而B组只需钻入股骨2.5cm，以骨刨刀将股骨隧道处理成葫芦形。在关节镜监视下将处理好的移植物从胫骨隧道引入关节腔，再拉进股骨隧道。

　　肌腱固定：A组：拉紧移植物两端导线，经股骨空心套筒锤入近端横穿钉，放松股骨侧牵引线用力牵拉胫骨端牵引线，确定固定良好后锤入远端横穿钉，整理胫骨隧道外口四束肌腱，挂在Intrafix张力器上以25牛顿拉力牵引，扩孔，置入钉鞘，伸膝旋入相应30mm梭状膨胀螺钉。B组：经膝关节前内入路插入螺丝钉导针至股骨隧道，屈膝120°拧入相同直径的25mm长的界面钉，然后伸膝位用力牵引胫骨侧肌腱牵引线，插入螺丝钉导针至胫骨隧道，拧入比移植物大1mm直径的长度为30mm的界面钉。切除外露剩余肌腱，关节镜下检测前交叉韧带情况，逐层缝合切口。

　　1.3术后康复

　　术后患肢由踝关节到大腿根部以棉垫、弹性绷带均匀加压包扎，患膝以闭链式功能支具固定于0°，局部冰敷，术后1～6周后开始膝关节被动屈曲训练，逐渐恢复到正常活动度，术后6周完全负重，术后3个月开始慢跑，6～9个月恢复体育活动。

　　1.4统计学处理

　　对两组术前和术后12个月Lysholm评分以及两组间术后12个月Lysholm评分进行统计学分析比较，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　A组术后发生感染1例，行急诊关节镜清创、保留交叉韧带、持续灌洗、抗感染2周后治愈。68例患者均获得完全随访，随访12～23个月，平均16.5个月。A组2例、B组3例出现隐神经损伤症状，表现为小腿上段前外侧麻木或者感觉过敏，经6～9个月后症状消失。所有病例膝关节活动度良好，无主动伸直障碍。B组1例Lachman试验（+），有硬性终止点；1例轴移试验（+）。两组手术前后Lysholm评分见表1，组间差异无统计学意义（P>0.05），组内手术前、后差异有统计学意义（P<0.05）。

　　3讨论

　　自体髌腱移植重建前交叉韧带曾经是手术挽救膝关节ACL损伤的黄金选择，20世纪80年代后，由于自体髌腱移植重建出现了明显的供区不适应症状，如髌前麻木、髌腱软弱、跪地疼痛、髌骨骨折等。国际主流转向采用临床效果与其相近的自体腘绳肌移植重建前交叉韧带，以避免发生自体髌腱供区并发症。取腘绳肌腱只需将胫骨隧道切口延长至3cm，使用取腱器操作，创伤小、并发症较少（偶尔出现隐神经损伤），目前已广泛应用于ACL重建。其缺点在于腱骨愈合时间较长，需要12周以上[1]，容易出现肌腱蠕变（7%），较容易出现骨隧道扩大[2]。因此，自体腘绳肌腱移植重建前交叉韧带需要更为牢固的固定系统及相对保守的康复计划，以改善临床效果。采用何种方法固定仍是目前国际运动医学研究的热点。移植物的股骨侧固定有界面挤压螺钉、带绊钢板、顶珠、横穿钉等；胫骨侧固定有界面螺钉、门型钉、钢板、界面螺钉、膨胀挤压钉（Intrafix）等。界面挤压螺钉及膨胀挤压钉属于直接固定，其他属于间接固定。间接固定容易产生橡皮筋效应（纵向移植物与隧道的位移）和雨刷效应（矢状位移植物与隧道位移），引起隧道扩大，因此很多医生选择直接固定。但许多学者经过观察，认为隧道扩大与移植物转归并没用必然关系[3]。使用生物界面挤压螺钉有偏心固定、切割移植物及腱骨接触面积少等缺点。

　　在本研究中，还出现由于患者骨质太硬、器械使用不当、螺钉拧入不符合隧道方向等原因引起的螺钉断裂和螺钉导针折断等意外，增加了手术时间及手术难度。采用Rigidfix与Intrafix分别固定股骨和胫骨避免了上述不足。虽然Rigidfix属于间接悬挂式固定，但是明显异于传统间接固定，是间接固定的一大飞跃。Rigidfix通过2根横穿钉固定肌腱，不同于Mitek的单根横穿钉固定，应力分散、分布均匀，减少对移植物的损伤，增加对移植物的拉力，避免了传统间接固定方法的蹦极作用，又避免了生物界面螺钉固定引起的偏心固定、肌腱损伤、隧道破裂、螺钉断裂等问题，同时比Endobutton固定位置更靠近ACL解剖止点，可减少肌腱蠕变、骨隧道扩大情况，手术中不但将移植物置入与其紧密匹配的隧道中，还挤进2根直径3.7mm的横穿钉在不同平面穿过移植物，促使腱骨紧密接触，保证腱骨愈合，能提供坚强可靠的固定[4-5]。