高脂血症及其防治

文／中日医院心内科主任医师 高焱莎

摄影／宗 子

什么是高脂血症

血浆中所含脂类统称为血脂，血脂经过血液运转后存在于人体的各组织中，它们是细胞基础代谢的必需物质。血脂的来源有两部分：外源和内源。外源是指食物中的脂类经消化吸收入血的，内源是体内合成组织动员出来的脂类。

血脂过高时即为高脂血症。高脂血症是由各种原因导致的血浆中的胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)以及低密度脂蛋白（LDL-C，“坏胆固醇”）水平升高和高密度脂蛋白(HDL-C,“好胆固醇”)水平过低的一种全身脂代谢异常病。按照2014年《中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》（以下简称“中国专家建议”）的分型，血脂异常主要包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症和混合型高脂血症4种类型。

在临床上，引起高脂血症的原因有很多，最主要的原因有以下几种。

1．原发性就是原来无任何其他疾病而发生的高脂血症，主要是因为遗传因素。

2．继发性就是由于各种原因引起的高脂血症，如高血压、糖尿病、甲状腺功能减退、肾病综合征、肾移植、胆道阻塞等。

3．不良饮食习惯如暴饮暴食、嗜酒、偏食、饮食不规律等。

4．药源性服用避孕药、激素类药物等。

5．精神因素长期精神紧张，导致内分泌代谢失调引起。

高脂血症不仅可以引起人体的脂代谢紊乱，而且其最直接的损害是可以加速全身动脉粥样硬化，从而继发一系列心、脑血管疾病，如高血压、冠心病、心肌梗死、糖尿病、中风等，高脂血症还可以引起脂肪肝、肝硬化、胆石症、胰腺炎、周围血管病变、高尿酸血症、眼底出血甚至失明。近年来，高脂血症已经成为不容忽视的危害人类健康的重要疾病之一。

医院里常规检查的血脂项目主要有总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇与甘油三酯等，其中LDL-C的增高对心血管疾病的影响最为严重，是心、脑血管疾病最重要的危险因素，也是调脂治疗最主要的靶点。

正常的血脂水平对预防心、脑血管疾病都具有十分重要的意义，而且血脂异常的预防（一级预防）比血脂异常的治疗（二级预防）更为重要。

如何预防高血症

高脂血症的预防也是我们俗称的“没病防病”，其主要指对有血脂异常高危因素的人群进行生活方式的干预。2014年”中国专家建议”和2013年《美国脂质学会血脂异常管理建议》中都反复强调，生活方式干预是降低动脉硬化性心血管疾病风险的基石。生活方式干预主要包括以下几项内容。

健康膳食，控制饮食中胆固醇的摄人

血浆中的脂质主要是来源于食物，如果我们能做到严格的饮食控制，既可以使血浆中的胆固醇水平降低5% N10%，同时也能达到减肥的目的。2014年的“中国专家建议”中明确建议：饮食中胆固醇摄入量应<200毫克／天，饱和脂肪酸摄入量不超过总热量的10%，反式脂肪酸不超过总热量的1%。

为预防高脂血症的发生，我们建议高危人群日常饮食最好多样化，每日膳食不仅应以谷类、杂粮、蔬菜、水果、粗纤维食物、薯类、瘦肉、鱼类等为基础，更提倡饮食清淡，新鲜水果蔬菜400克／天以上，以深色或绿色蔬菜为主。多吃些大豆、黄瓜、大蒜、洋葱、茄子、柿子、生姜、香菇、山楂、黑木耳、芹菜、海带等，因为这些食物均有降低血脂和胆固醇的作用，常吃还有助于健康长寿；减少精米面的摄入，以粗粮为宜；鱼类含有多价不饱和脂肪酸可防治动脉粥样硬化，应适量食用。严格限制高脂肪、高胆固醇类食物的摄入，如肥肉、猪牛羊油、鸡鸭皮、油炸食品、人造黄油等；动物内脏如脑髓、肝、肾、心、肚、腩等；动物卵黄如蛋黄、皮蛋、鱼子、鱼肝油、蟹黄等：贝类及软体动物如干贝、鱿鱼、墨鱼、鳗鱼、螺肉、蚌肉、泥鳅、蟹肉、虾、黄鳝等。糖类食品也要限制。尽量不吃甜食、奶油蛋糕、点心糖果、巧克力，不喝甜饮料等。食用油尽量选用花生油、菜油、橄榄油等植物油。日常生活中还要提倡低盐饮食，“中国专家建议”中推荐的食盐摄入量应控制在<6克／天。

如果每人每天摄入肉类超过75克，鸡蛋每周超过4个，或食用油炸食品每周达5～7次，都应被视为是不合理的膳食。

茶叶中所含的茶色素可降低血总胆固醇，防止动脉粥样硬化与血栓形成，绿茶比红茶更好些。喜欢喝茶的朋友可以适量饮茶，因茶叶中含有的儿茶碱会增强血管的弹性和渗透性，可预防血管硬化，还能消除油腻饮食而达到减肥的目的。但过量喝浓茶，则会刺激心脏，使心跳加快，对身体有害无益，所以血脂异常的患者要特别注意避免饮用浓茶。咖啡是否对血脂代谢有利至今还尚无定论，曾有文献报道过多引用咖啡会使血清胆固醇增高，故建议尽量少喝咖啡。

在日常的饮食习惯中还要特别注意要吃清洁卫生、不变质的食物；不要偏食；尤其是避免晚餐时间过晚和吃得过饱。这些不良的饮食习惯都会加重脂代谢紊乱，最终引起或加重血脂异常和动脉硬化。

有资料报道，如果能长期坚持饮食控制，可使血脂下降10%N20%,尤其是轻度血脂异常者，不一定需要服药也可以使血脂降至合适的水平。增加体育运动

坚持体育锻炼不仅能增强心肺功能、改善糖和胰岛素的代谢，而且还可以减轻体重、降低血脂水平。“中国专家建议”中推荐的运动量是每日坚持30～60分钟的中等强度有氧运动，每周至少5天。需要减重者还应继续增加每周的运动时间，但在运动锻炼时我们要注意以下几点。

1．运动强度不宜过大。有研究证明，合适的运动强度应该是运动后的心率控制在个人最大心率的80%左右，即适宜的心率=170 -年龄。运动形式则以中速步行、慢跑、太极拳、乒乓球、游泳、健身操、骑自行车等有氧活动为佳。

2．运动时间不宜过久。每次运动前，应先进行5—10分钟的热身，然后再开始运动，运动时间以20～30分钟为宜，运动后最好再放松整理3～5分钟。

3．运动时还应特别注意自身的安全保护。

减重，维持理想体重

已有流行病学资料显示，肥胖者血脂水平要明显高于同龄的非肥胖者，体重指数与血脂水平呈显著正相关，且中心型肥胖的人更容易发生高脂血症；而肥胖者一旦减至理想体重后，血脂紊乱亦可明显得到改善或很快恢复正常。“中国专家建议”中明确指出，肥胖者应通过控制饮食总热量的摄入以及增加运动量等方法，将体重指数维持在< 25公斤／米2。超重或肥胖者减重的初步目标应为体重指数较基线降低10%为宜。

戒烟限酒

过量饮酒可使心功能减退，对胃肠道、肝脏、神经系统、内分泌系统等均有一定的损害，故有高血压、糖尿病与肝胆疾病者宜戒酒，而且饮酒对甘油三酯升高者也不利，因酒精除供给较高的热量外，还可使甘油三酯在体内合成增加，故应严格限制饮酒。2014年“中国专家建议”中规定的限制饮酒量为酒精摄入量男性< 25克／天，女性< 15克／天。

对于吸烟成瘾的人，戒烟可显著降低动脉硬化性心血管疾病的危险水平。已有文献报道，吸烟可升高血浆胆固醇和甘油三酯水平，降低HDL-C水平，香烟中的尼古丁还可使周围血管收缩和心肌应激性增加，使血压升高，并诱发心绞痛。另有文献报道，戒烟1年后，再复查血浆的HDL-C可有所上升，冠心病的危险程度也可降低50%左右，甚至接近于不吸烟者。所以应该强烈建议吸烟者尽快戒烟。

控制其他危险因素

2014年“中国专家建议”指出，对于一些轻度或低危的血脂异常患者，经有效的生活方式干预可将其血脂指标控制在较理想的范围内。强化的生活方式干预不仅有助于降低胆固醇水平．还可对血压、血糖以及整体心血管健康状况产生非常有益的影响。因此，生活方式干预治疗应作为血脂异常管理以及预防动脉硬化性心血管疾病的核心策略。

高脂血症的药物治疗

对生活方式干预仍不能很好控制的高脂血症患者和所有无禁忌证的动脉硬化性心血管疾病患者，建议及时开始加用调脂药物治疗，且应坚持长期药物治疗，也称“有病防病”。2014年“中国专家建议”中推荐的常用调脂药物主要有以下几类。

1．他汀类和树脂类

主要用于高胆固醇血症的治疗。对于那些需要接受调脂药物治疗的患者．他汀类药物治疗至今为止被认可是降低动脉硬化性心血管疾病风险最重要的方法，也是调脂治疗最主要的药物。2014年“中国专家建议”中也明确指出，他汀类药物是至今为止循证医学证据最充分的调脂药，其不仅可有效降低动脉硬化性心血管疾病的发生率和总死亡率，还可以显著改善高脂血症患者的预后，已被公认为防治心血管疾病的核心药物。主要的代表药有阿托伐他汀（立普妥、阿乐）、瑞舒伐他汀（可定）、辛伐他汀（舒降之）、普伐他汀（美白乐镇）及氟伐他汀（来适可）等。树脂类药物也主要用于高胆固醇血症的治疗，主要的代表药物有考来烯胺等。这两类药物具体的用药剂量和疗程要根据患者不同的危险分层和病情去进行个体化的处方和调整。

2014年“中国专家建议”中还指出，对少数不能耐受常规剂量他汀类药物治疗的患者，可考虑以下措施进行替代治疗①更换另一种药代动力学特征不同的他汀类药物②减少他汀类药物剂量或改为隔日一次用药；⑨换用其他种类药物（如依折麦布）替代④单独或联合使用贝特类或烟酸缓释剂；⑤进一步强化生活方式治疗⑥若患者需使用但不能耐受大剂量他汀类药物治疗时，可用中小剂量他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布进行治疗。

2．贝特类和烟酸类

主要用于高甘油三酯血症和低高密度脂蛋白血症的治疗。2014年“中国专家建议”中提到，贝特类与烟酸类药物近些年一直广泛应用于临床。这两类药物不仅能够显著降低甘油三酯、升高高密度脂蛋白水平，还可以中等程度降低LDL-C的水平。使用方法是建议当患者经过强化生活方式治疗以及他汀类药物充分治疗后甘油三酯仍不达标时，才考虑在他汀类药物治疗基础上加用非诺贝特或烟酸缓释剂。主要的代表药有非诺贝特（力平之）和烟酸缓释胶囊（益平胶囊）等，具体用法和用量也要因人而异。

3．胆固醇吸收抑制剂

用于高胆固醇血症的治疗。主要作用机制是作用于小肠细胞，抑制胆固醇和植物固醇的吸收，并加速LDL-C的代谢。主要的代表药是依折麦布（益适存），常用剂量是10毫克／天。

4．其他调脂药

主要的代表药有影响脂蛋白代谢的普罗布考降胆固醇的中成药血脂康；降甘油三酯的ω-3脂肪酸等。调脂治疗的目标值

他汀类药物是血脂异常防治以及动脉硬化性心血管疾病一级和二级预防的基石用药。2014年“中国专家建议”中规定，目前我国降胆固醇的目标值请参看表格。

需要反复强调的是，尽管四大类调脂药物的治疗作用都至关重要，但生活方式的干预也是同等重要的。如果不进行充分的生活方式干预（特别是控制饮食、增加运动、维持理想体重和戒烟限酒等），任何单纯的药物治疗措施都难以达到最理想的效果。因此，高脂血症患者在处方药物治疗的同时，也必须掌握一些健康知识，并在医生指导下制订出适合自己的生活方式干预的治疗方案。