炎性肠病的诊断与治疗

文／中日医院消化内科副主任医师 刘继喜

插图／刘 帅

炎性肠病，顾名思义，是一种慢性的肠道炎症。炎性肠病的具体病因不是很清楚，凡是那些明确了原因的，如细菌性痢疾、缺血性结肠炎、肠淋巴瘤以及结肠癌等，都不属于它的范畴。炎性肠病主要包括溃疡性结肠炎和克罗恩病两种形式。溃疡性结肠炎主要是大肠的慢性炎症，主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓血便。克罗恩病是一种慢性肉芽肿性炎症，病变以小肠和邻近的结肠为主，临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管和肛门病变。这两者有很多相似之处，但又有各自的特点。溃疡性结肠炎

在我国，溃疡性结肠炎是炎性肠病的主要形式，因此我们先谈谈溃疡性结肠炎，后面我们使用简称——“溃结”。

年龄在20—50岁的成年人，如果出现持续或反复发作的腹泻，大便有黏液和血，伴有腹痛、里急后重的表现，经过控制饮食、口服止泻药物及抗生素后，症状没有明显的好转甚至加重，超过4—6周的应考虑是否患了溃疡性结肠炎。

在排除了由于不洁食物等引起的急性细菌性感染的因素后，还要进行多次大便化验，以排除阿米巴痢疾、血吸虫肠炎以及肠结核等。结合病史、临床表现和对治疗的反应，专科医师会建议患者做结肠镜检查。这个检查需要做肠道准备，检查时将内镜从肛门一直插入至结肠回盲部或者回肠末端，因此很多患者会有畏惧情绪。但结肠镜检查是诊断”溃结”的主要手段。事实上，目前结肠镜检查技术已经非常普及，只要耐心配合，绝大多数患者是可以耐受的。

正常结肠和直肠的黏膜是光滑的，血管纹理非常清楚。如果患了溃疡性结肠炎，则可能会有以下表现：黏膜血管纹理模糊，黏膜充血、水肿、质脆、多发性糜烂或溃疡等。为了能明察秋毫，结肠镜检查时医师会根据需要做多段多点活检．将取下来的黏膜组织送到病理科，做更进一步的检查，帮助诊断和指导治疗。一般地讲，病变位于直肠和乙状结肠的较多见，且病情相对较轻，只有少数患者的病变累及整个大肠。

通过以上的介绍我们知道，“溃结”的诊断需要综合临床表现、实验室指标、内镜和组织学等检查来确定，因此一定要找有经验的专科医师就诊。特别是症状较轻的患者，往往对此病不够重视，不按时服药，病情容易迁延反复，贻误治疗时机。

专科医师会在对病情进行全面评估的基础上，根据病变活动性的严重程度和累及的范围制订治疗方案。治疗过程中再根据对治疗的反应及对药物的耐受情况随时调整治疗策略。良好的开端是成功的一半。起始治疗方案的规范性、有效性及患者的依从性，往往直接决定了疾病的整个治疗效果。

氨基水杨酸制剂是治疗”溃结”的主要药物，包括传统的柳氮磺胺吡啶和其他各种不同类型5一氨基水杨酸制剂，如艾迪莎、莎尔福和颇得斯安等。前者疗效与其他5一氨基水杨酸的效果相近但不良反应较大，因此使用要慎重：而氨基水杨酸类相对比较安全，适用于绝大部分患者。足量氨基水杨酸类制剂治疗2～4周，症状控制不佳者尤其是病变较广泛者，应及时改用糖皮质激素，如泼尼松、甲基强的松龙（甲泼尼龙）和布地奈德等，达到症状缓解后开始逐渐缓慢减量至停药，注意快速减量会导致早期复发。对于激素无效或依赖者，可以使用免疫抑制剂如硫嘌呤类药物，包括硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤。生物制剂的问世给炎性肠病患者带来了福音。有研究表明，顽固性难治性溃疡性结肠炎使用生物制剂可能也有效。

大多数的“溃结”经内科治疗后炎症活动可以控制，但有少部分患者经积极内科治疗仍无效。内科治疗疗效不佳和（或）药物不良反应已严重影响生存质量者，可考虑外科手术。

克罗恩病

克罗恩病最常发生于青年期，根据我国统计资料，发病高峰年龄为18—35岁，男性略多于女性，较之溃疡性结肠炎，临床表现呈多样化，包括消化道表现、全身性表现、肠外表现及并发症。消化道表现主要有腹泻和腹痛，可有血便：全身性表现主要有体重减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等：并发症常见的有瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变（肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等）。正是由于该病的多样化，在基层医院，误诊漏诊误治很常见。

结肠镜检查和活检应列为克罗恩病诊断的常规首选检查，镜检应达末段回肠。镜下特征性的表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观。由于病变可以累及消化道的所有部位，医师还会要求患者进行胃镜检查、消化道造影、胶囊内镜或者小肠镜检查。对于不能耐受小肠镜检查的，有条件的医院会建议患者做CT或磁共振肠道成像来帮助诊断。普通内镜活检所得到的标本对于克罗恩病的诊断往往意义不大，有时病理医师更依赖手术标本。

在排除其他疾病基础上，可按下列要点诊断：①具备上述临床表现者可临床疑诊，安排进一步检查；②同时具备上述结肠镜或小肠镜（病变局限在小肠者）特征以及影像学特征者，可临床拟诊：③如再加上活检提示克罗恩病的特征性改变且能排除肠结核，可做出临床诊断：④如有手术切除标本，可根据标准做出病理诊断；⑤对无病理确诊的初诊病例，随访6—12个月以上，根据对治疗的反应及病情变化判断，符合克罗恩病的自然病程者，可做出临床诊断。中国是结核病大国，因此，当诊断上与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者，应按肠结核进行诊断性治疗8—12周，再行鉴别。

确诊克罗恩病是非常困难的，治疗时更得谨慎。一个好的治疗方案往往需要消化科医师、胃肠外科医师以及营养师来共同完成。

轻度活动性克罗恩病，病变位于结肠、末段回肠和回结肠的使用氨基水杨酸类制剂有效。糖皮质激素是中度以上的活动性克罗恩病治疗的首选。由于长期使用激素会带来较多的不良反应，克罗恩病治疗时更要加强营养支持和监测各种化验指标。激素无效或依赖时可以加用硫唑嘌呤类药物或甲氨蝶呤。生物制剂英夫利昔单抗对于控制病情，特别是治疗伴有瘘管的克罗恩病效果很好；还可以用于激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者。对于重度克罗恩病可以开始就使用英夫利昔单抗。但由于个体差异和疾病的复杂性，对于克罗恩病出现肠梗阻、大出血、癌变、穿孔或者内科治疗无效的患者，应及时请外科医师介入，进行相应的处理是非常必要的。

近20年来，随着生活方式和环境的改变，炎性肠病在我国呈上升态势。炎性肠病，特别是溃疡性结肠炎，目前已经成为消化科的常见疾病。“溃结”也不再是青中年的专属，老年人发病也不少见，而且有一些自己的特点。因此，让更多的人了解和认识炎性肠病，让更多的炎性肠病患者获得正确的治疗，摆脱疾病的痛苦，是我们的共同愿望。