以卒中急救护士为主导的个案管理在脑卒中静脉溶栓患者中的应用
2022-06-08
摘要：目的 建立以卒中急救护士为主导的脑卒中静脉溶栓患者个案管理方案,评价其实践效果。方法 便利抽样法选择2019年1月至6月在本院急诊就诊的缺血性卒中静脉溶栓患者38例为对照组,实施原卒中救治绿色通道模式及照护模式;同期选择42例急性缺血性卒中静脉溶栓患者为观察组,实施卒中急救护士主导的卒中救治绿色通道模式及个案管理模式,比较两组患者入院24h、出院前、出院后1个月的日常生活自理能力(MBI)、功能结局(mRS)的差异。结果 两组患者的性别、年龄、诊断、NIHSS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05),观察组出院前及出院后1个月MBI评分高于对照组(P<0.001),观察组出院前及出院后一个月mRS评分低于对照组(P<0.001)。结论 以卒中急救护士为主导的个案管理实现了脑卒中静脉溶栓患者在院期间及出院后各种资源的整合,协调多学科进行管理,提高患者日常生活能力和功能结局,是一种有效的卫生服务模式,具有可复制性和推广性。
关键词：急救护士 急性缺血性卒中 静脉溶栓 个案管理
脑卒中是全球第二大、中国第一大致死性疾病,具有高致残率、高死亡率和高复发率。脑卒中已成为严重影响我国居民生命质量和加重社会经济负担[1],可见我国脑卒中救治形式严峻[2]。其中急性缺血性脑卒中占全部脑卒中患者的70%[3]。静脉溶栓及动脉取栓治疗是目前治疗急性缺血性脑卒中最有效的方式[4],能够避免急性脑梗死患者神经功能缺损进一步加重,改善预后[5],但在临床调查中,静脉溶栓后仍有患者不同程度地留有神经功能缺损,影响患者生活质量,而且脑卒中患者康复时间较长,出院后遵医行为较差,对其预后及病情转归均有不利影响[6]。研究表明脑梗死溶栓治疗协同科学护理干预能有效提升治疗效果,更有助于生活质量的改善[7],个案管理将传统片段式的健康照护系统进行整合,以确保患者受到的健康照护是持续、完整并且是有效率的[8],是院内照护的延伸[9]。在现有医疗条件下,将有限的照护资源进行系统整合,为急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者提供高质量的科学照护以减少残疾及复发,使患者最大程度回归社会及家庭,正成为一种需求。2019年,本院神经内科开展了以卒中急救护士为主导的急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者个案管理,取得一定效果,现报道如下。
2019年1月—2019年6月,便利抽样法选取在本院急诊就诊的首次发病的急性缺血性卒中静脉溶栓患者为研究对象,其中对照组38例,实施本院原卒中救治绿色通道模式及照护模式;观察组42例,实施卒中急救护士主导的卒中救治绿色通道模式及个案管理模式。纳入标准:所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中的静脉溶栓诊治标准;意识清楚;具有长期健康管理需求;自愿参与并签署知情同意书。排除标准:未给予静脉溶栓治疗的患者;溶栓后病情反复给予介入治疗的患者;研究过程中不能配合者。对照组最终纳入符合标准的38例,男22例,女16例,年龄44～80岁,平均(60.01±1.92)岁,NIHSS评分 2～15分,平均(5.6±1.2)分。观察组最终纳入符合标准的42例,男30例,女12例,年龄45～82岁,平均(58.70±2.81)岁,NIHSS评分 2～14分,平均(6.9±0.8)分。两组患者的性别、年龄、诊断、NIHSS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本临床研究已通过医院伦理委员会审批。
1.2 方法
1.2.1 对照组
对照组实施本院原卒中救治绿色通道模式及照护模式,即患者急诊就诊明确诊断后进入脑卒中救治绿道,卒中病房签署知情同意书后进行静脉溶栓治疗,病房护士负责住院期间的照护及出院后的常规随访工作。
1.2.2 观察组
观察组患者实施卒中急救护士主导的卒中救治绿色通道模式及个案管理模式,具体如下:
1.2.2.1 卒中急救护士的遴选及培训
经过课题组成员讨论,受训人员来源于脑血管病病区,遴选标准包括如下:①年资>8年或主管护师以上职称;②完成急诊抢救室轮转[10];③卒中专科理论知识较强;④有科研意识;⑤有较强沟通协调能力;⑥热爱卒中防治事业。培训人员主要为脑血病专科医生、脑血管内、外科护士长、急诊抢救室护士长[8]及慢病管理科护士长。经科室选拔及护理部审核后,最终纳入8名受训人员,进行为期3周的院内培训,培训完成后选取理论及技能考核排名前4名的主管护师作为卒中急救护士进行为期3d的外院培训,将其纳入到课题组。
1.2.2.2 成立个案管理团队,明确团队协作方式
由于卒中后导致患者功能受损及易复发的特点,脑卒中个案管理的关键是保证照护的无缝连接,包括在院期间及出院后的照护。出院照护团队应是一个由多学科专家组成的小组,包括护理、医疗、理疗、语言治疗及职业治疗人员[11]。依据本研究组建由卒中急救护士为主导的个案管理团队,成员包括:卒中急救护士担任的个案管理组长4名,高级职称神经内科专科医师2名,康复师1名,心理咨询师1名,营养师1名,临床经验均在8年以上。急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者个案管理实施本质在于多学科合作,卒中急救护士发挥核心作用,通过综合评估、判断,作为患者代言人,运用沟通、激励等技巧促进小组成员间的有效合作,与小组各专科人员沟通反馈,调整计划,或协调转介[10]。
1.2.2.3 规划个案管理流程
依据美国个案管理实践制定本科静脉溶栓患者个案管理流程:(1)卒中急救护士首诊负责制,预检分诊出疑似卒中患者进入脑卒中救治绿色通道,全程陪同患者进行溶栓前检查及静脉溶栓全程护理,溶栓结束护送患者入住神经内科脑血管病区,建立信任关系。(2)患者静脉溶栓后第2d,卒中急救护士到患者床前进行访视,进行专科评估、专科护理及个性化健康教育。向患者及家属介绍个案管理的职责和工作方式,征得同意后,填写知情同意书,留取双向有效联系方式,确定合作关系。(3)住院期间,卒中急救护士跟随床位医师进行查房,综合评估患者神经功能、认知、营养、心理、阳性检查结果、社会支持等,结合患者需求,指导责任护士有针对性地进行系统护理,主导个案管理团队制定个案管理计划,包括出院后随访计划。(4)督导落实个案管理计划,做好协调工作。
1.2.2.4 完善个案管理工具,确定个案管理方式
结合脑卒中疾病特点,联合专业人员,建立患者电子档案,导入患者住院期间医疗、检验、影像信息、记录定期随访患者的信息,记录患者入院24h、出院前、出院后1个月的评价结果及其他信息。开设微信公众号,利用现代媒体方式开展康复指导工作,根据用户自定义设置,自动完成健康宣教内容的推送。给患者留取有效联系方式,患者出现问题需要咨询时能够给予专业指导,必要时协调专科医师、营养师、康复师针对患者问题给予专业指导。从患者入院卒中急救护士即介入,入院24h即主导个案管理团队进行个案管理,患者出院后根据患者情况及需求制定随访计划、确定随访方式,需要家访的患者带领个案管理团队至患者家中进行访视,针对患者问题进行指导,协助患者建立健康生活方式。
1.3 评价指标
比较两组患者入院24h、出院前、出院后1个月的日常生活自理能力(MBI)、功能结局(mRS)差异。
1.3.1 改良日常生活自理能力指数量表(Modified Barthel Index,MBI)
对脑卒中患者进行日常生活自理能力评价,MBI量表具有良好的效度、信度和敏感度,内容包括修饰、洗澡、进食、用厕、穿衣、大小便控制、上下楼梯、床椅转移、平地行走和坐轮椅10项内容。该量表由加拿大学者Shah等在Barthel指数量表10项评定内容不变的基础上,将各个评定项目细分为5级,并根据患者需要帮助的程度制定详细的评分细则,总分为100分,分值越高代表依赖程度越低[12]。
1.3.2 改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)
mRS是现今最常使用的功能结局评估量表,可以通过直接与患者面谈进行评估,还可以通过电话随访等进行远程评估,其衡量标准为:0分表示完全没有症状;1分表示有症状但无明显残障,可以完成日常从事的职责和活动;2分表示轻度残障,即可在无帮助的情况下,处理个人事务,但不能完成以前能从事的活动;3分表示中度残障,除了行走无需协助,其余的活动需要一些帮助;4分表示重度残障,在没有协助的情况下,患者不能行走,也不能照顾自己的身体需要;5分表示严重残障,卧床不起,大小便失禁,需要持续的日常护理和照顾;6分表示死亡。患者的分数越低则表示功能恢复的越好,相反,分数越高则功能恢复的越不理想[13]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件对评定结果进行统计分析。计量资料以(xˉ±s)表示,计数资料采用频数和构成比描述。两组患者的性别、入院诊断比较采用χ2检验;年龄和NIHSS评分比较采用两独立样本t检验;两组内不同时间点MBI评分、mRS评分比较采用重复测量方差分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
表1 两组患者不同时间点MBI评分比较 (分,xˉ±s)
2.2 两组患者不同时间mRS评分比较,见表2。
表2 两组患者不同时间mRS评分比较(xˉ±s)
参考文献
[1] 宇传华,罗丽莎,李梅,等.从全球视角看中国脑卒中疾病负担的严峻性[J].公共卫生与预防医学,2016,27(01):1-5.
[2] 陈明,刘静,翁艳秋,等.卒中急救护士参与的急性缺血性卒中静脉溶栓流程再造的效果[J].解放军护理杂志,2018,35(03):57-61.
[3] WANG W,JIANG B,SUN H,et al.NESS-China Investigators.Prevalence,incidence,and mortality of stroke in China:results from a nationwide population-based survey of 480 687 adults[J].Circulation,2017,135:759-771.
[4] Jonathan Emberson,Kennedy R Lees,Patrick Lyden,et al.Effect of treatment delay,age,and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke:a meta-analysis of individual patient data from randomised trials[J].The Lancet,2014,384(9958):57-62.
[5] 史帝,周昊,王苗.静脉溶栓治疗急性脑梗死患者的临床疗效及对氧化应激指标水平与神经功能的影响[J].卒中与神经疾病,2019,26(04):394-397.
[6] 郭媛,何丽平,汤志萍,等.专科健康教育延伸服务在脑卒中患者二级预防中的应用[J].护理实践与研究,2019,16(16):49-51.
[7] 汪克基.综合护理干预对脑梗死患者认知功能及生活质量的影响[J].当代护士(中旬刊),2019,26(11):16-18.
[8] 彭翠娥,王卫红,李赞,等.个案管理模式对乳腺癌病人生存质量及心理社会适应的影响[J].护理研究,2015,29(28):3541-3545.
[9] 吕茵茵,沈犁.个案管理模式在疾病管理中的临床实践[J].中国护理管理,2018,18(07):970-973.
[10] 陈明,刘静,翁艳秋,等.卒中急救护士参与的急性缺血性卒中静脉溶栓流程再造的效果[J].解放军护理杂志,2018,35(03):57-61.
[11] 钱春荣,胡代英.脑卒中护理干预临床实践指南的文献分析[J].解放军护理杂志,2013,30(16):4-6.
[12] 闵瑜,吴媛媛,燕铁斌.改良Barthel指数(简体中文版) 量表评定脑卒中患者日常生活活动能力的效度和信度研究.中华物理医学与康复杂志,2008,30(03):185-188.
[13] 范玉华,姬晓昙,蓝琳芳.国内脑卒中临床试验疗效判断方法中改良Rankin评分的应用现状[J].中国神经精神疾病杂志,2015,41(07):412-415.
[14] 刘晓青,金爱萍,董琼,等.以护士为主导的脑卒中出院患者个案管理实践与效果评价[J].中国护理管理,2019,19(03):423-427.
[15] 古东冬.社区个案管理在脑卒中病人社区康复中的应用[J].全科护理,2013,11(19):1818-1819.
关键词：急救护士 急性缺血性卒中 静脉溶栓 个案管理
脑卒中是全球第二大、中国第一大致死性疾病,具有高致残率、高死亡率和高复发率。脑卒中已成为严重影响我国居民生命质量和加重社会经济负担[1],可见我国脑卒中救治形式严峻[2]。其中急性缺血性脑卒中占全部脑卒中患者的70%[3]。静脉溶栓及动脉取栓治疗是目前治疗急性缺血性脑卒中最有效的方式[4],能够避免急性脑梗死患者神经功能缺损进一步加重,改善预后[5],但在临床调查中,静脉溶栓后仍有患者不同程度地留有神经功能缺损,影响患者生活质量,而且脑卒中患者康复时间较长,出院后遵医行为较差,对其预后及病情转归均有不利影响[6]。研究表明脑梗死溶栓治疗协同科学护理干预能有效提升治疗效果,更有助于生活质量的改善[7],个案管理将传统片段式的健康照护系统进行整合,以确保患者受到的健康照护是持续、完整并且是有效率的[8],是院内照护的延伸[9]。在现有医疗条件下,将有限的照护资源进行系统整合,为急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者提供高质量的科学照护以减少残疾及复发,使患者最大程度回归社会及家庭,正成为一种需求。2019年,本院神经内科开展了以卒中急救护士为主导的急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者个案管理,取得一定效果,现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象2019年1月—2019年6月,便利抽样法选取在本院急诊就诊的首次发病的急性缺血性卒中静脉溶栓患者为研究对象,其中对照组38例,实施本院原卒中救治绿色通道模式及照护模式;观察组42例,实施卒中急救护士主导的卒中救治绿色通道模式及个案管理模式。纳入标准:所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中的静脉溶栓诊治标准;意识清楚;具有长期健康管理需求;自愿参与并签署知情同意书。排除标准:未给予静脉溶栓治疗的患者;溶栓后病情反复给予介入治疗的患者;研究过程中不能配合者。对照组最终纳入符合标准的38例,男22例,女16例,年龄44～80岁,平均(60.01±1.92)岁,NIHSS评分 2～15分,平均(5.6±1.2)分。观察组最终纳入符合标准的42例,男30例,女12例,年龄45～82岁,平均(58.70±2.81)岁,NIHSS评分 2～14分,平均(6.9±0.8)分。两组患者的性别、年龄、诊断、NIHSS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本临床研究已通过医院伦理委员会审批。
1.2 方法
1.2.1 对照组
对照组实施本院原卒中救治绿色通道模式及照护模式,即患者急诊就诊明确诊断后进入脑卒中救治绿道,卒中病房签署知情同意书后进行静脉溶栓治疗,病房护士负责住院期间的照护及出院后的常规随访工作。
1.2.2 观察组
观察组患者实施卒中急救护士主导的卒中救治绿色通道模式及个案管理模式,具体如下:
1.2.2.1 卒中急救护士的遴选及培训
经过课题组成员讨论,受训人员来源于脑血管病病区,遴选标准包括如下:①年资>8年或主管护师以上职称;②完成急诊抢救室轮转[10];③卒中专科理论知识较强;④有科研意识;⑤有较强沟通协调能力;⑥热爱卒中防治事业。培训人员主要为脑血病专科医生、脑血管内、外科护士长、急诊抢救室护士长[8]及慢病管理科护士长。经科室选拔及护理部审核后,最终纳入8名受训人员,进行为期3周的院内培训,培训完成后选取理论及技能考核排名前4名的主管护师作为卒中急救护士进行为期3d的外院培训,将其纳入到课题组。
1.2.2.2 成立个案管理团队,明确团队协作方式
由于卒中后导致患者功能受损及易复发的特点,脑卒中个案管理的关键是保证照护的无缝连接,包括在院期间及出院后的照护。出院照护团队应是一个由多学科专家组成的小组,包括护理、医疗、理疗、语言治疗及职业治疗人员[11]。依据本研究组建由卒中急救护士为主导的个案管理团队,成员包括:卒中急救护士担任的个案管理组长4名,高级职称神经内科专科医师2名,康复师1名,心理咨询师1名,营养师1名,临床经验均在8年以上。急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者个案管理实施本质在于多学科合作,卒中急救护士发挥核心作用,通过综合评估、判断,作为患者代言人,运用沟通、激励等技巧促进小组成员间的有效合作,与小组各专科人员沟通反馈,调整计划,或协调转介[10]。
1.2.2.3 规划个案管理流程
依据美国个案管理实践制定本科静脉溶栓患者个案管理流程:(1)卒中急救护士首诊负责制,预检分诊出疑似卒中患者进入脑卒中救治绿色通道,全程陪同患者进行溶栓前检查及静脉溶栓全程护理,溶栓结束护送患者入住神经内科脑血管病区,建立信任关系。(2)患者静脉溶栓后第2d,卒中急救护士到患者床前进行访视,进行专科评估、专科护理及个性化健康教育。向患者及家属介绍个案管理的职责和工作方式,征得同意后,填写知情同意书,留取双向有效联系方式,确定合作关系。(3)住院期间,卒中急救护士跟随床位医师进行查房,综合评估患者神经功能、认知、营养、心理、阳性检查结果、社会支持等,结合患者需求,指导责任护士有针对性地进行系统护理,主导个案管理团队制定个案管理计划,包括出院后随访计划。(4)督导落实个案管理计划,做好协调工作。
1.2.2.4 完善个案管理工具,确定个案管理方式
结合脑卒中疾病特点,联合专业人员,建立患者电子档案,导入患者住院期间医疗、检验、影像信息、记录定期随访患者的信息,记录患者入院24h、出院前、出院后1个月的评价结果及其他信息。开设微信公众号,利用现代媒体方式开展康复指导工作,根据用户自定义设置,自动完成健康宣教内容的推送。给患者留取有效联系方式,患者出现问题需要咨询时能够给予专业指导,必要时协调专科医师、营养师、康复师针对患者问题给予专业指导。从患者入院卒中急救护士即介入,入院24h即主导个案管理团队进行个案管理,患者出院后根据患者情况及需求制定随访计划、确定随访方式,需要家访的患者带领个案管理团队至患者家中进行访视,针对患者问题进行指导,协助患者建立健康生活方式。
1.3 评价指标
比较两组患者入院24h、出院前、出院后1个月的日常生活自理能力(MBI)、功能结局(mRS)差异。
1.3.1 改良日常生活自理能力指数量表(Modified Barthel Index,MBI)
对脑卒中患者进行日常生活自理能力评价,MBI量表具有良好的效度、信度和敏感度,内容包括修饰、洗澡、进食、用厕、穿衣、大小便控制、上下楼梯、床椅转移、平地行走和坐轮椅10项内容。该量表由加拿大学者Shah等在Barthel指数量表10项评定内容不变的基础上,将各个评定项目细分为5级,并根据患者需要帮助的程度制定详细的评分细则,总分为100分,分值越高代表依赖程度越低[12]。
1.3.2 改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)
mRS是现今最常使用的功能结局评估量表,可以通过直接与患者面谈进行评估,还可以通过电话随访等进行远程评估,其衡量标准为:0分表示完全没有症状;1分表示有症状但无明显残障,可以完成日常从事的职责和活动;2分表示轻度残障,即可在无帮助的情况下,处理个人事务,但不能完成以前能从事的活动;3分表示中度残障,除了行走无需协助,其余的活动需要一些帮助;4分表示重度残障,在没有协助的情况下,患者不能行走,也不能照顾自己的身体需要;5分表示严重残障,卧床不起,大小便失禁,需要持续的日常护理和照顾;6分表示死亡。患者的分数越低则表示功能恢复的越好,相反,分数越高则功能恢复的越不理想[13]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件对评定结果进行统计分析。计量资料以(xˉ±s)表示,计数资料采用频数和构成比描述。两组患者的性别、入院诊断比较采用χ2检验;年龄和NIHSS评分比较采用两独立样本t检验;两组内不同时间点MBI评分、mRS评分比较采用重复测量方差分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者不同时间点MBI评分比较,见表1。表1 两组患者不同时间点MBI评分比较 (分,xˉ±s)
2.2 两组患者不同时间mRS评分比较,见表2。
表2 两组患者不同时间mRS评分比较(xˉ±s)
3 讨论
脑卒中发病后6个月是患者的最佳康复时期,多数患者的日常生活能力和功能结局会逐步得到改善,这与疾病本身的自我恢复过程有关。干预组与对照组的结果比较显示,干预组日常生活能力、功能结局变化趋势优于对照组,提示干预组患者在日常生活能力的提高和功能结局的改善优于对照组,这与刘晓青等[14]和古东冬[15]的研究结果一致。卒中急救护士从患者急诊就诊时接诊患者,全程陪同患者进行化验、影像等入院常规检查,确诊后进行静脉溶栓治疗,溶栓结束护送患者进入脑血管病区,住院期间每天进行床边专科护理及专科知识宣教,易与患者建立信任关系,增加患者长期随访的依从性。在静脉溶栓患者的个案管理中,进行跟踪反馈,督促患者康复锻炼计划的执行,提高患者服药及建立健康生活方式的依从性。当患者出现康复、心理、营养、专科阳性体征时,协调专科医师的介入,根据患者情况及需求,安排团队家访,及时解决患者的需求,使患者从主动地自我健康管理中获益,卒中急救护士主导的个案管理实施改善了脑卒中静脉溶栓患者的日常生活能力和功能结局。4 小结
本院为高级卒中中心,设立卒中急救护士,本研究以卒中急救护士作为个案管理小组主导者,卒中急救护士全程陪同急性缺血性脑卒中患者预检分诊、入院常规检查及静脉溶栓,溶栓结束护送患者入住神经内科脑血管病区并进行后续的跟进随访和疾病健康教育、参与专科护理等,熟悉患者情况,与患者易建立信任护患关系、患者及家人依从性较高。对静脉溶栓患者进行以卒中急救护士为主导的个案管理,从患者入院即开始全程个案管理,促进团队中医疗、康复、营养、心理各专业资源的合作,使患者得到专业、系统、持续、延伸性的支持与帮助,实践证明能够明显改善急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者日常生活能力水平,促进功能恢复,协调多学科管理,完善脑卒中健康服务体系,促进患者康复,是一种有效的卫生服务模式。参考文献
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[8] 彭翠娥,王卫红,李赞,等.个案管理模式对乳腺癌病人生存质量及心理社会适应的影响[J].护理研究,2015,29(28):3541-3545.
[9] 吕茵茵,沈犁.个案管理模式在疾病管理中的临床实践[J].中国护理管理,2018,18(07):970-973.
[10] 陈明,刘静,翁艳秋,等.卒中急救护士参与的急性缺血性卒中静脉溶栓流程再造的效果[J].解放军护理杂志,2018,35(03):57-61.
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[12] 闵瑜,吴媛媛,燕铁斌.改良Barthel指数(简体中文版) 量表评定脑卒中患者日常生活活动能力的效度和信度研究.中华物理医学与康复杂志,2008,30(03):185-188.
[13] 范玉华,姬晓昙,蓝琳芳.国内脑卒中临床试验疗效判断方法中改良Rankin评分的应用现状[J].中国神经精神疾病杂志,2015,41(07):412-415.
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