术前与术后髂筋膜间隙阻滞镇痛对老年髋关节置换术患者术后认知功能的影响比较
2022-06-08
摘 要：目的：探讨术前与术后髂筋膜间隙阻滞镇痛对老年髋关节置换术患者术后认知功能的影响。方法：2019年11月-2020年7月收治行髂筋膜间隙阻滞镇痛的老年髋关节置换手术患者80例，依据镇痛时机不同分为两组，各40例。试验组术前镇痛，对照组术后镇痛，比较两组患者认知功能(MMSE量表)及术后认知功能障碍(POCD)发生率。结果：试验组术中瑞芬太尼维持用药量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组T1～T4时点MMSE量表评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组POCD发生率低于对照组，且均为轻症，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：老年髋关节置换手术行术前髂筋膜间隙阻滞，对预防和减少老年人术后早期认知功能障碍具有积极作用。
关键词：老年 髋关节置换术 髂筋膜间隙阻滞 镇痛时机 认知功能
术后认知功能障碍(POCD)是老年患者手术后常见中枢神经系统并发症，以精神错乱、焦虑、人格改变、记忆受损等为主要临床表现[1]，有数据显示其发生率为5%～48%，尤以骨科手术和体外循环手术常见[2]。POCD病因病机尚未完全明确，研究发现中枢炎症性反应在本病发生进展中扮演着重要角色，围术期疼痛所致应激被认为是本病危险因素，因此老年髋关节置换围术期有效镇痛是预防关键[3]。髂筋膜间隙阻滞是髋部术后常用镇痛方法，考虑引起患者术后疼痛的因素贯穿于整个病程。本研究予以老年髋关节手术患者术前髂筋膜间隙阻滞镇痛，对比术后髂筋膜间隙阻滞镇痛评价对患者认知功能的影响，现报告如下。
纳入标准：(1)60岁以上老年，性别不限；(2)具有全髋关节置换指征，行静吸复合全身麻醉；(3)ASA麻醉分级Ⅱ～Ⅲ级，耐受良好；(4)入组前评估认知功能正常；(5)本研究经过医学伦理委员会批准；(6)所有患者家属均签署知情同意书。
排除标准：(1)体重指数≥30 kg/m2的肥胖病例；(2)合并神经退行性疾病，或既往脑神经系统损伤病史、颅脑手术史；(3)合并精神疾病；(4)有视听障碍，无法自主配合研究；(5)有慢性疼痛病史；(6)临床资料不全。
方法：两组患者均采用全身麻醉，患者入室后开放静脉通道，监测心电图、脉搏血氧饱和度、连续无创动脉压(CNAP)、脑电监测，静脉注射枸橼酸舒芬太尼0.1～0.3μg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg,1 min后置入3号或4号喉罩，机械通气，术中七氟醚吸入和泵注瑞芬太尼、艾贝宁维持麻醉。试验组于麻醉后术前行术侧腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞(S-FICB)；对照组于术后拔管前行此阻滞。两组阻滞镇痛操作方法与镇痛用药等均一致，具体如下：患者仰卧位，定位髂前上棘与耻骨结节中外2/3，区域常规消毒，取高频超声探头(5～10 MHz)，探头涂薄层耦合剂，包无菌膜套，垂直置于定位区域，探头中点位于腹股沟韧带上方，确定领结征结构(腹内斜肌与缝匠肌)，识别髂筋膜。采用平面内技术，用22G神经穿刺针由尾侧向头侧进针，穿过髂筋膜进入髂筋膜间隙，过程中可能会有突破感。确认回抽无血后，注射0.2%罗哌卡因30～40 m L。
观察指标与评价标准：统计两组患者术中瑞芬太尼维持麻醉用药剂量。术后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h时(分别记时点T1～T5)，以简易智能精神状态检查量表(MMSE量表)评估两组患者各时点认知功能(加术前基础值T0)及末次评价时统计POCD发生率。MMSE量表评分范围0～30分，以27分为临界，≥27分为正常，反之判定为POCD，并分为轻(21～26分)、中(10～20分)、重(0～9分)Ⅲ级。
统计学方法：数据采用SPSS 21.0软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者术后认知功能及POCD发生率比较：两组T0时点MMSE评分均≥27分，MMSE平均分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组术后T1～T4时点MMSE平均分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组T5时点MMSE平均分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。末次评价，试验组POCD 3例，均为轻症，发生率7.50%；对照组POCD 9例，包括轻症7例，中度症状2例，发生率22.50%；差异有统计学意义(χ2=4.812,P<0.05)。见表1。
表1 两组患者术后认知功能比较
近年来，随着对疼痛机理研究的不断深入，临床提出超前镇痛理论，即在伤害性刺激作用于机体前，预先采取镇痛措施，以防止和减少神经系统敏化，从而达到强化术后镇痛的效果。髂筋膜间隙阻滞起效快速，效果确切，可以为老年髋关节手术患者提供良好围术期镇痛，此法基于超声引导操作简单，相较静脉镇痛而言，可以有效避免和减少呼吸系统及全身性并发症，使用更为安全。本研究基于超前镇痛理论，于术前予以老年髋关节手术患者S-FICB镇痛，患者术后T1～T4时点MMSE量表评分高于对照组，POCD发生率低于对照组，肯定了术前镇痛减少老年人术后认知功能损害的积极作用。此外，本研究中，试验组术前行S-FICB，可以帮助强化术中麻醉效果，在维持术中适宜镇静、镇痛、肌松作用的同时，减少患者术中静脉麻醉药物、吸入麻醉药物以及镇痛、肌松等辅助药物的使用。而临床实践已经证实，POCD的发生与术中麻醉用药剂量存在正相关性，因此，术前S-FICB的应用对减少和预防POCD发生具有积极作用。
综上所述，老年髋关节置换手术行术前髂筋膜间隙阻滞，有助于平稳术中血液动力学，对预防和减少老年人术后早期认知功能障碍具有积极作用，值得临床推广。
参考文献
[1]邹鲁,许旭东,盛志锋,等.术前髂筋膜间隙阻滞持续镇痛对老年髋部骨折患者术后认知功能的影响[J].河北医科大学学报,2018,39(12):112-116.
[2]蒋婷婷,尹加林,张勇,等.超声引导下腰方肌阻滞与髂筋膜间隙阻滞在老年髋关节术后镇痛的比较[J].临床麻醉学杂志,2018,34(12):1189-1192.
[3]彭林,孙承毅,卢波,等.超声引导下髂筋膜间隙三合一阻滞在老年下肢手术中的应用[J].深圳中西医结合杂志,2018,28(10):111-113.
[4]任雪锋,封婷,陈练,等.超声引导下不同剂量右美托咪定联合罗哌卡因髂筋膜间隙阻滞对老年全髋关节置换术患者镇痛效果及应激水平的影响[J].中国老年学杂志,2020,40(10):2100-2104.
[5]李枫柳,尚游,陈权,等.超声引导髂筋膜间隙阻滞在高龄患者全髋关节置换术后镇痛效果观察[J].中国医学工程,2020,28(3):14-18.
[6]于健,朱春华,季雅君,等.不同入路髂筋膜间隙阻滞用于全髋关节置换术老年患者术后镇痛效果的比较[J].中华麻醉学杂志,2019,39(10):1224-1227.
[7]刘莹莹,柴彬,张成炬,等.髂筋膜间隙阻滞复合髂腹下髂腹股沟神经阻滞在老龄髋关节置换术围手术期的镇痛效果[J].医学理论与实践,2018,31(23):3547-3548.
[8]张宇,姚富,于天雷,等.超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞对老年股骨近端骨折病人术后疼痛及认知功能的影响[J].实用老年医学,2019,33(12):1164-1167.
关键词：老年 髋关节置换术 髂筋膜间隙阻滞 镇痛时机 认知功能
术后认知功能障碍(POCD)是老年患者手术后常见中枢神经系统并发症，以精神错乱、焦虑、人格改变、记忆受损等为主要临床表现[1]，有数据显示其发生率为5%～48%，尤以骨科手术和体外循环手术常见[2]。POCD病因病机尚未完全明确，研究发现中枢炎症性反应在本病发生进展中扮演着重要角色，围术期疼痛所致应激被认为是本病危险因素，因此老年髋关节置换围术期有效镇痛是预防关键[3]。髂筋膜间隙阻滞是髋部术后常用镇痛方法，考虑引起患者术后疼痛的因素贯穿于整个病程。本研究予以老年髋关节手术患者术前髂筋膜间隙阻滞镇痛，对比术后髂筋膜间隙阻滞镇痛评价对患者认知功能的影响，现报告如下。
资料与方法
2019年11月-2020年7月收治行髂筋膜间隙阻滞镇痛的老年髋关节置换手术患者80例，依据镇痛时机不同分为两组，各40例。试验组男13例，女27例；年龄60～92岁，平均(72.3±10.6)岁；体重指数18.7～26.2 kg/m2，平均(22.8±1.6)kg/m2；手术时间约80～125 min，平均(95.3±11.6)min。对照组男12例，女28例；年龄60～91岁，平均(72.8±10.3)岁；体重指数18.9～26.1 kg/m2，平均(22.3±1.5)kg/m2；手术时间85～120 min，平均(95.0±10.7)min。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)60岁以上老年，性别不限；(2)具有全髋关节置换指征，行静吸复合全身麻醉；(3)ASA麻醉分级Ⅱ～Ⅲ级，耐受良好；(4)入组前评估认知功能正常；(5)本研究经过医学伦理委员会批准；(6)所有患者家属均签署知情同意书。
排除标准：(1)体重指数≥30 kg/m2的肥胖病例；(2)合并神经退行性疾病，或既往脑神经系统损伤病史、颅脑手术史；(3)合并精神疾病；(4)有视听障碍，无法自主配合研究；(5)有慢性疼痛病史；(6)临床资料不全。
方法：两组患者均采用全身麻醉，患者入室后开放静脉通道，监测心电图、脉搏血氧饱和度、连续无创动脉压(CNAP)、脑电监测，静脉注射枸橼酸舒芬太尼0.1～0.3μg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg,1 min后置入3号或4号喉罩，机械通气，术中七氟醚吸入和泵注瑞芬太尼、艾贝宁维持麻醉。试验组于麻醉后术前行术侧腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞(S-FICB)；对照组于术后拔管前行此阻滞。两组阻滞镇痛操作方法与镇痛用药等均一致，具体如下：患者仰卧位，定位髂前上棘与耻骨结节中外2/3，区域常规消毒，取高频超声探头(5～10 MHz)，探头涂薄层耦合剂，包无菌膜套，垂直置于定位区域，探头中点位于腹股沟韧带上方，确定领结征结构(腹内斜肌与缝匠肌)，识别髂筋膜。采用平面内技术，用22G神经穿刺针由尾侧向头侧进针，穿过髂筋膜进入髂筋膜间隙，过程中可能会有突破感。确认回抽无血后，注射0.2%罗哌卡因30～40 m L。
观察指标与评价标准：统计两组患者术中瑞芬太尼维持麻醉用药剂量。术后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h时(分别记时点T1～T5)，以简易智能精神状态检查量表(MMSE量表)评估两组患者各时点认知功能(加术前基础值T0)及末次评价时统计POCD发生率。MMSE量表评分范围0～30分，以27分为临界，≥27分为正常，反之判定为POCD，并分为轻(21～26分)、中(10～20分)、重(0～9分)Ⅲ级。
统计学方法：数据采用SPSS 21.0软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者瑞芬太尼用药量比较：试验组术中瑞芬太尼维持用药平均剂量(0.17±0.03)mg，对照组术中瑞芬太尼维持用药平均剂量(0.35±0.08)mg，差异有统计学意义(t=3.035,P<0.05)。两组患者术后认知功能及POCD发生率比较：两组T0时点MMSE评分均≥27分，MMSE平均分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组术后T1～T4时点MMSE平均分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组T5时点MMSE平均分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。末次评价，试验组POCD 3例，均为轻症，发生率7.50%；对照组POCD 9例，包括轻症7例，中度症状2例，发生率22.50%；差异有统计学意义(χ2=4.812,P<0.05)。见表1。
表1 两组患者术后认知功能比较
讨论
老年人髋周肌群退变，加之多伴有不同程度骨质疏松，股骨颈脆弱，日常生活中易发生髋关节骨折[4]，而且骨折不易愈合，或有继发股骨头坏死的可能[5]。髋关节置换术是临床治疗老年股骨颈骨折常用方法，应用技术成熟，以传统保守治疗和切开复位内固定相比，可以更早地恢复患者髋关节功能，减少和预防并发症[6-7]。而对于老年髋关节置换手术患者而言，疼痛引起的应激贯穿于手术前后，除手术创伤引起的疼痛外，还包括术前骨折引起的持续性疼痛[8]。近年来，随着对疼痛机理研究的不断深入，临床提出超前镇痛理论，即在伤害性刺激作用于机体前，预先采取镇痛措施，以防止和减少神经系统敏化，从而达到强化术后镇痛的效果。髂筋膜间隙阻滞起效快速，效果确切，可以为老年髋关节手术患者提供良好围术期镇痛，此法基于超声引导操作简单，相较静脉镇痛而言，可以有效避免和减少呼吸系统及全身性并发症，使用更为安全。本研究基于超前镇痛理论，于术前予以老年髋关节手术患者S-FICB镇痛，患者术后T1～T4时点MMSE量表评分高于对照组，POCD发生率低于对照组，肯定了术前镇痛减少老年人术后认知功能损害的积极作用。此外，本研究中，试验组术前行S-FICB，可以帮助强化术中麻醉效果，在维持术中适宜镇静、镇痛、肌松作用的同时，减少患者术中静脉麻醉药物、吸入麻醉药物以及镇痛、肌松等辅助药物的使用。而临床实践已经证实，POCD的发生与术中麻醉用药剂量存在正相关性，因此，术前S-FICB的应用对减少和预防POCD发生具有积极作用。
综上所述，老年髋关节置换手术行术前髂筋膜间隙阻滞，有助于平稳术中血液动力学，对预防和减少老年人术后早期认知功能障碍具有积极作用，值得临床推广。
参考文献
[1]邹鲁,许旭东,盛志锋,等.术前髂筋膜间隙阻滞持续镇痛对老年髋部骨折患者术后认知功能的影响[J].河北医科大学学报,2018,39(12):112-116.
[2]蒋婷婷,尹加林,张勇,等.超声引导下腰方肌阻滞与髂筋膜间隙阻滞在老年髋关节术后镇痛的比较[J].临床麻醉学杂志,2018,34(12):1189-1192.
[3]彭林,孙承毅,卢波,等.超声引导下髂筋膜间隙三合一阻滞在老年下肢手术中的应用[J].深圳中西医结合杂志,2018,28(10):111-113.
[4]任雪锋,封婷,陈练,等.超声引导下不同剂量右美托咪定联合罗哌卡因髂筋膜间隙阻滞对老年全髋关节置换术患者镇痛效果及应激水平的影响[J].中国老年学杂志,2020,40(10):2100-2104.
[5]李枫柳,尚游,陈权,等.超声引导髂筋膜间隙阻滞在高龄患者全髋关节置换术后镇痛效果观察[J].中国医学工程,2020,28(3):14-18.
[6]于健,朱春华,季雅君,等.不同入路髂筋膜间隙阻滞用于全髋关节置换术老年患者术后镇痛效果的比较[J].中华麻醉学杂志,2019,39(10):1224-1227.
[7]刘莹莹,柴彬,张成炬,等.髂筋膜间隙阻滞复合髂腹下髂腹股沟神经阻滞在老龄髋关节置换术围手术期的镇痛效果[J].医学理论与实践,2018,31(23):3547-3548.
[8]张宇,姚富,于天雷,等.超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞对老年股骨近端骨折病人术后疼痛及认知功能的影响[J].实用老年医学,2019,33(12):1164-1167.