自发性气胸，二次复发就应手术

南京胸科医院胸外科主任医师 杨如松

小何今年20岁，瘦瘦高高的，很清秀。这天上班时，也不知接触了啥东西，感觉鼻腔里痒痒的，一阵“酝酿”后他打了一个猛烈的喷嚏。鼻子立刻舒畅了，但他的胸部却突然一阵剧痛，小何以为是“岔气”了，没有放在心上。但是胸痛了一个上午都没有缓解，还出现咳嗽不止、胸闷、呼吸困难等新情况。同事见小何难受的样子，担心出事，赶紧将小何送到医院。医生检查发现，小何右侧呼吸音清晰，但左侧呼吸音却出现减弱；进一步的胸部X线检查结果显示：左侧自发性气胸，压缩75%。

好在抢救及时，经过胸腔镜下肺大疱切除术，小何已脱离生命危险，并且康复情况艮好。只是，他一直想不明白：之前自己一直很健康，也没有受到任何外伤，怎么打个喷嚏就气胸了？

自发性气胸偏爱“瘦高男”

自发性气胸是指无外伤或人为因素情况下，脏层胸膜破裂，气体进入胸膜腔导致胸腔积气而引起的病理状况。对于肺无明显病变，由胸膜下气肿泡破裂形成者称原发性自发性气胸（又称特发性气胸）；继发于慢阻肺、肺结核等胸膜及肺疾病者称继发性白发性气胸。如慢阻肺、老慢支、肺气肿等有肺部呼吸道基础疾病的老年人，以及40岁以上的老烟民发生的气胸多属于继发性自发性气胸。

自发性气胸又可分为闭合性（单纯性）、开放性（交通性）和张力性（高压性）三类。闭合性气胸是脏层胸膜破裂后“漏气”到胸膜腔，不久“漏口”自行闭合。此型病情最轻，漏进胸膜腔的气体经过抽气便可解决。如果漏气量少，不用抽气也会自行逐渐吸收；开放性气胸是脏层胸膜的“破口”开放着，气体可以从肺部漏到胸膜腔，胸膜腔的气体也可“回流”进肺部。对这种类型就不能经过一次抽气解决问题了。最严重的是张力性气胸，因为脏层胸膜的“破口”呈活瓣状，气体不断地从肺部漏入胸膜腔而不能再“回流”进肺部，于是胸膜腔的气体不断增加，由于胸腔内的压力骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，就会出现严重的呼吸循环障碍。

小何的情况属于典型的原发性自发性气胸，这种气胸多发作于瘦高体型的男性中青年。这与身材瘦而高的人在生长发育过程中，胸廓的发育比肺快，肺总处于一定程度的扩张状态有一定关系。而且，这种体型的男孩多为扁平胸廓，在这种情况下，原本肺组织弹力纤维发育不良的青少年，就更易导致肺泡壁弹性减退，一旦遇到压力突然变化时，如咳嗽、搬重物、打喷嚏等，就可能发生肺泡破裂进而发展成气胸。

自发性气胸起病大多急骤，患者一般会感觉比较剧烈的胸痛，然后由于肺叶被压缩会出现呼吸困难，并可有刺激性干咳。严重者导致纵隔摆动，烦躁不安、大汗淋漓，甚至引发休克危及生命。但有些自发性气胸发生时，却表现为发病缓慢，甚至无明显自觉症状。如一些年轻的气胸患者对疼痛感觉不敏感，可能只觉得胸口闷，也并不耽误正常上课；偶尔和父母说起胸部有点难受，但到医院检查发现气胸程度已经比较严重了。

经问诊，不少病人发病前有用力咳嗽、持重物、屏气或剧烈活动等诱因，也有不少患者在正常活动或安静休息时发病。因此，瘦高体型的人如果在剧烈咳嗽或用力过猛之后出现胸痛和呼吸困难，要警惕自发性气胸的可能，及时就诊，以免耽误治疗。

自发性气胸易复发

自发性气胸的复发率很高，部分病例可在首次发病后的第1个月内复发。若无有效预防措施，5年内的复发率，原发性自发气胸为28%，继发性自发气胸为43%。因此，自发性气胸的治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。基本治疗措施包括保守治疗、排气疗法、防止复发措施、手术疗法及防治并发症等。

一般对于气胸程度较轻、气胸体积不超过30%的患者，可在医院观察24～48小时。如果气胸体积没有加重可出院，日后继续门诊动态观察；如果住院期间气胸体积加重，就要进行闭式引流或进一步手术治疗。

为了预防复发，自发性气胸病人出院后3～6个月不要做牵拉动作及扩胸运动，以防诱发气胸；平时要注意预防感冒（尤其是咳嗽）、保持大便通畅（避免屏气）、避免过度劳累、不大力呼喊，锻炼应选取慢跑、太极拳等运动，避免篮球、足球等对抗性和需要突然发力的剧烈运动。

气胸复发2次，就应手术治疗

易复发、无法根治是气胸的主要特点。在几种治疗方法中，只有手术切除肺大疱能降低患者复发几率，是目前最好的治疗方法。南京胸科医院胸外科每年接诊气胸、肺大疱患者约400多例，数十年来，积累了丰富的气胸治疗经验。在长期的临床实践中，我们发现对于发作2次以上的气胸，不仅患者本人不愿意接受手术，即使是呼吸内科医师，也存在一些误区。

患者不愿接受手术，或者认为手术费用高，于是反复发作，反复胸穿或胸腔闭式引流是最常见的现象。其实气胸发作两次以上，就需要手术治疗。因为两次发作以后，会越发的频繁发作，严重影响身体状况和耽误工作学习，尤其是初三或高三的学生，发作一次需要休息十天左右，有时一月之内要发作两次，严重耽误上课和复习的进度。反复发作多次住院治疗的费用加起来，可能超过一次手术的费用，这种情况我们屡见不鲜。此外，气胸反复发作引起的胸腔粘连，也为日后手术增加难度。我们在给一例两侧反复发作的气胸患者做手术时，就发现有一侧已经多处粘连，形成分房性气胸，对照几年前胸部CT，肺部大疱互相融合，形成巨大肺大疱，对患者的肺功能已经造成了实质性损害。而且一旦粘连带断裂，形成自发性血气胸则有更大的风险，甚至有性命之忧。

气胸治疗中的另一个突出问题，是内科医师所谓的“微创插管”。我们门诊几乎每周都有全省各地甚至外省转来的迁延不愈的气胸患者，无一例外的带着一个很细的引流管。这只不过是普通的深静脉置管，是近年很多呼吸科医师引进到气胸的闭式引流，美其名日“微创”。诚然，这个管子放起来，患者疼痛轻，放置之初也确实发挥了不错的作用。但在我长期的临床实践中体会到，这种做法值得商榷。因为几乎所有的这种管子，三四天后都堵塞了。究其原因，一是管内径极细，容易阻塞；二是大多数内科医师没有挤压引流管，保证管子通畅的习惯，一放了之。这样一周以后常规摄片发现，肺根本没有张开来，而且这时也难以完全张开来了，后果可想而知。所以，在紧急情况下，这种方法可以用，但两三天以后要保证通畅，以免弄巧成拙。

此外，气胸发作，行胸腔闭式引流，持续漏气超过两周以上者，只要身体能耐受，也最好要手术治疗。否则容易造成一些严重的后果：如形成脓胸，肺表面纤维板形成，即使手术肺也难以完全复张；胸腔粘连致密，手术难度加大，出血多：本来可以胸腔镜完成的手术，由于长时间引流，被迫开胸手术等。

目前自发性气胸的手术方式主要2种：第一种为传统的开胸手术，创伤大，效果肯定，恢复慢，现已很少应用。第二种为电视胸腔镜手术，经过2个或3个小孔进入胸腔手术，创伤小，亦能达到结扎肺部瘘口的目的，恢复快，兼顾美容效果。治疗中，经常会遇见一些患者担心胸腔镜手术做得“不彻底”、“不干净”。其实，胸腔镜手术技术发展到今天，已经可以在腔镜下完成几乎所有开胸手术的操作，所以胸腔镜手术治疗气胸完全可以达到标准开胸切口（切口长20～25厘米）同样的手术根治效果，而胸腔镜的微创效果更是开胸手术所无可比拟的。目前，97.6%的手术可通过胸腔镜完成。我院在江苏省最早开展胸腔镜治疗气胸，手术例数、手术质量在华东地区遥遥领先，成功率98%左右。当然，患者也要认识到，虽说大多数情况下气胸的手术并不复杂，但是如果反复发作多次的、反复插管引流的、高龄患者、合并慢性阻塞性肺气肿(COPD)的、低心肺功能的、肺大疱巨大且多发的，手术就没那么简单了，有时需要特殊的方法、技巧、材料和手术流程，围手术期也是有相当风险的。

（编辑／李靖）