和中老年人谈谈腰椎管狭窄

江苏省人民医院骨科主任医师 殷国勇

殷国勇，江苏省人民医院骨科主任，教授，主任医师，博士生导师；国家自然科学基金评审委员会二审评委；中国脊柱脊髓损伤专业委员会青年委员；江苏省人事厅六大高峰人才、江苏省卫生厅135重点医学人才、江苏省教育厅青蓝工程青年骨干、南京医科大学第一临床医学院“创新团队”首席专家。擅长脊柱脊髓损伤、颈椎病、腰腿痛、椎管狭窄以及脊柱滑脱、畸形、结核、肿瘤的诊断与治疗。

年近70的穆阿姨近几年来越来越感觉到腿脚不利落了。原先还只是腰疼、双腿麻木、下肢轻微疼痛，不过走2—3千米，还是不困难的。老伴曾劝她去医院看看，可穆阿姨并不当回事，就这么一直拖着。

没想到近一年来，情况越来越严重了。穆阿姨发现自己现在走路顶多只能走几百米，两条腿就像灌铅一样又沉又酸，必须找个地方休息一会，才能缓解。然后，走不了多远，又要歇一歇，去趟菜场来回得2小时。这可咋办，自己70岁还不到，会不会发展到不能走路了？这到底是啥病啊？

老人间歇性跛行，查查腰椎管是否狭窄

很多人辛苦一辈子，退休后却发现自己经常腰腿痛。这种腰腿痛在静息状态下可能没有任何不适，但长时间走路或站立就会出现下肢放射性疼痛、麻木或无力。这时如果蹲下、坐下或躺一会儿，症状就会减轻或消失，又可以继续行走一段距离，而后再次出现疼痛，如此反复。这种情况在医学上叫做“间歇性跛行”，是腰椎管狭窄症特有的，具有诊断价值的一种表现。随着年龄的增长，腰腿疼痛可能会越来越重，往往走几步就得休息一会，甚至寸步难行，以至买个菜、做个饭都受到很大影响。值得一提的是，这类跛行最明显的特征是当腰椎处于伸直位时症状加重，而屈曲姿势下症状缓解。因此，许多腰椎管狭窄症患者往往可以骑车，或在超市里面推着车子走很久也不觉得。老人一旦出现这种情况，建议去医院做个腰椎的磁共振检查，很可能就是退行性腰椎管狭窄在作祟。

退行性腰椎管狭窄症是由于腰椎退行性改变，因椎间盘突出、韧带肥厚、骨质增生而弓．起椎管狭窄，压迫神经，造成腰骶部或下肢疼痛的临床综合征。由于腰椎管狭窄症是一个慢性的退变过程，患者早期症状多不明显，常有不十分明确的慢性腰痛史及轻度活动受限。当病情发展到一定程度时，便会出现各种症状。如600/0以上的患者伴有腰背痛，这种腰背疼相对于椎间盘突出引起的疼痛常常较轻微，并且有慢性加重的趋势；间歇性跛行，是最具有特点的症状；当狭窄严重压迫马尾神经时，还表现为会阴部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障碍等，严重影响生活质量。

腰椎管狭窄，保守VS手术

据文献报道，50岁以上的人群中，有高达97%的老年人具有一定程度的腰椎退变，而这其中以腰椎管狭窄症最为常见。腰椎管狭窄症是一个慢性病，它是逐年积累的结果，这就告诉我们这种疾病需要长期治疗；腰椎管狭窄症又是一个进行性的疾病，这个病可能会逐渐加重，一旦椎管狭窄达到一定程度，人体的代偿能力达到极限，则会出现明显的临床症状，甚至严重影响生活质量。目前，对于腰椎管狭窄症的治疗主要有保守和手术2种。

退行性腰椎管狭窄症无论采取何种治疗措施均是为了缓解疼痛症状及恢复功能。对于轻度腰椎管狭窄，症状较轻，对日常生活、工作影响不重者，应先采取保守治疗。主要的保守治疗方法有牵引、按摩、理疗、针灸、腰背肌肉功能锻炼、腰骶部支具、药物治疗（包括中药、神经营养药、非甾体抗炎药、激素、肌肉松弛药、抗抑郁药及硬膜外注射药物等）。经过上述一种或多种保守治疗后，部分患者的症状在短期内可以缓解或不再进展。研究发现，5年后70%的患者疼痛不再进展，15%的患者症状加重，而另外15%的患者疼痛症状自然缓解。

临床治疗过程中，我们发现影像学上表现为腰椎椎间孔狭窄甚至很严重的病人，却不一定有临床症状。腰椎管狭窄是否会出现症状及其产生的后果取决于很多因素：如狭窄的程度，小于原来的50%一般可以容忍；狭窄产生的时间越缓慢，其症状的程度越轻，突然狭窄症状就会很严重；椎管狭窄对马尾神经和周边组织的影响等。因此，如何在腰椎管狭窄影像学诊断和病人切身体会到的腰腿疼之间进行综合考量，是一个有经验的脊柱专业医生的重要技能。目前，经过医生综合分析，最终需要手术治疗的患者大约不到10%。需要提醒的是：手术治疗可改善下肢疼痛、间歇性跛行、马尾综合征等症状，恢复功能，但是并不能治愈。

此外，曾有专家对腰椎狭窄症患者进行长期随访，观察到一种现象，即无论采取保守治疗还是手术治疗，8～10年后腰痛及主要症状均能缓解，但是对于下肢疼痛的缓解及腰部功能的恢复，手术治疗效果优于保守治疗；20年后再进行比较，他们的各种症状可能又差不多了。也就是说手术的患者术后一段时间内可能改善非常好，但逐渐又会慢慢出现问题；而非手术患者的病情可能会缓慢地下降，到后期可能还会有些改善，这种改善主要是由于腰椎严重退变反而自发稳定的结果。那么我们到底该怎么选择呢？

首先，本病的手术指征是：①仅能步行300—500米或者更少就需要休息，或者下肢出现麻木、无力，持续多年规范保守治疗无效或者进行性加重；②症状明显，进行性加重，严重影响正常生括和工作；③存在马尾综合征或者会阴区感觉障碍，如会阴区出现麻木而且大小便出现控制障碍；④进行性加重的滑脱、侧凸畸形伴相应的临床症状和体征。只要满足上述条件之一就可以做手术。但作为脊柱外科医生，对良性疾患的手术很慎重，安全是第一位的，所以，腰椎手术前，一是必须诊断明确；二是无手术禁忌证；三是病人及家属必须充分了解病情并完全自愿。

其次，可以根据自己的实际情况和对生活质量的要求去思考和选择。如果您50—60岁，其他身体状况良好，而腰椎管狭窄成了良好生活质量的最大障碍，可以考虑手术。虽然说手术后的疗效可能在术后若干年会打折扣，但至少它可以为您赢得很多时间；如果您已经接近70岁，并伴有慢性病，比如冠心病、高血压、糖尿病等，可暂时保守治疗l—2年，如腰椎管狭窄控制不住，情况越来越严重，最好能在75岁前完成手术。因为这个病会进展的，拖到75岁以后，一是症状可能会更重，二是身体对手术的耐受程度会更差。

椎间孔镜手术，小切口解决大问题

以前，腰椎手术被认为是一个大手术，创伤大、风险大。随着人们生活条件提高，腰椎管狭窄症患者对治疗的预期值不仅仅是接受治疗，而是如何能够安全、低创伤、快速恢复的治疗方式。尤其是老年人，基础疾病较多见，手术恢复能力较弱，传统手术对患者的术后生活能力以及生活质量有较大影响，进而制约了部分老年患者腰椎管狭窄的手术治疗。

近年来，随着微创技术发展，椎间孔镜逐渐成为治疗椎管狭窄患者的常用手术方法。该方法较传统手术具有创伤小、手术平均流血量低（20毫升左右）、缝合简单、患者恢复得更快、住院时间缩短、相应的住院费和治疗费降低等优势。

椎间孔镜手术一般在局麻下进行，这样首先避免了全麻，减少了对全身器官的干扰。手术前，医生会根据各种检查结果，来判断从哪儿“下手”最合适，一般是在腰部的侧方或者后方通过0.7厘米的皮肤切口进入椎间孔。整个手术是在椎间孔镜监视、导航下进行的：这样能让医生清楚地看到病变的位置。手术一方面可以将患者增生的韧带、骨赘和突出的髓核等病变摘除掉，解除神经压迫，根除病根；另一方面，手术过程中身体的内部结构可通过摄像头放大，显示在电脑屏幕上，血管、髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织、韧带等都看得一清二楚，所以很少造成不必要的医源性损伤，能最大限度地保存正常组织，从而减小手术并发症。椎间孔镜手术后，一般1天即可行走，1个月内可以恢复正常生活，其恢复效果较传统手术更为理想。

特别提醒：做腰椎微创手术，技术要求高，能否达到满意效果与医生的经验技术和医疗设备密切相关。因此，手术治疗前一定要多了解信息，慎重决定。此外，微创虽说是脊椎外科的理想选择，但是还是有适应证的，微创不仅仅是切口小，它要求损伤也要小。就目前来说，部分患者并不适合做微创手术，比如对于中央椎管狭窄的患者，常伴有椎板的增厚、关节增生及韧带增厚等，就不适合做椎间孔镜手术了。此时，要听从医生建议，切莫追求小切口，如果单纯只是切口小，可能会导致医生看不清里面的情况，手术操作更加困难，反而会加重周围组织和神经的损伤。

（编辑／李靖）