医院成本核算特殊性的思考

　　医院成本核算是一项复杂的、艰巨的、长期的系统工程，需要不断的摸索、总结经验，使医院成本核算结果为医院的价值补偿、医疗付费标准的制定以及医院经营决策提供重要依据。然而，由于医院成本核算引入的是企业管理的模式，企业管理的目的是利润最大化，而医院“是公益性事业单位，不以营利为目的”，医院对外要承担公益性责任，对内要适应企业化管理的要求，这种管理上的差异造成医院成本核算上的特殊性，使医院成本核算带有厚重的行业特点、并深深的打上了国家对医院管理的痕迹。

　　一、行业的特殊性

　　1、认识上的偏差造成成本核算基础薄弱。企业的成本核算应该是全过程、全员参与的一项工作，管理者成本意识要强。过去几十年，公立医院都是由国家出资，肩负一部分社会职能，造成医院管理者投入不计成本，产出不计效益，重收入轻支出，从而对医院的成本核算停留在核算结果只是绩效考核的一个依据，成本核算是财务部门的一项工作，与其他科室、个人关系不大等片面的认识，造成医院成本核算没有群众基础，开展起来困难。

　　2、医院定位上造成成本核算的特殊性。政府在对医院带有公益性定位时，就注定医院要在经济效益和社会效益中找到平衡点。经济效益，要求医院适应市场经济的企业化管理，独立经营，自负盈亏，为医院、为职工谋利益；而社会效益，则使医院管理上受到计划经济的影响，救死护伤，尊重生命，为民众承担一部分健康、保健的社会责任。一个经济实体同时赋予两种责任本来就是矛盾。

　　首先，医院要应对突发性公共卫生事件，不计成本的投入人力、物力、财力，象“三鹿奶粉事件”、“手足口病”等群体性公共卫生事件。

　　其次，出于医院预防感染的需要，无论是对消毒用品还是消毒设施，要求都在逐年提高，手消毒、空气消毒、隔离工作服等。

　　这些项目还有很多，成本开支一般没有补偿或者有补偿也是微乎其微，如果从成本管理的角度考虑，是不符合成本效益原则的，医院的公益性决定了医院必须在保证治疗效果的前提下不图治疗行为产生的效益，这样，医院的成本核算就难以落实，造成了成本核算的死角。

　　二、成本核算上的特殊性

　　1、医疗项目多，造成核算难度加大。随着人们健康意识的增强，对医院服务提出的要求越来越高，无论从诊断手段还是康复、预防保健上，医院提供的服务项目也越来越多。同时，同一种疾病由于诊断手段不同、病人情况不一等差别，一种疾病可以有多种治疗方案，造成核算工作量大且核算过程复杂。

　　2、医院成本项目的多变性导致成本的不确定性。成本项目可以反映成本的经济构成以及产品生产过程中不同的资金耗费情况，企业的产品在生产过程中具有稳定性、统一性，成本支出具有标准性以及便于计算的特点。而医院的诊疗过程具有不稳定性和差异性，这种差异性，使得标准不便制定、不便计算。尽管目前医院在开展临床路径管理，但是，它同样会因医生的诊疗水平以及病情程度、年龄大小不同而使医疗成本项目发生变化，这种不确定性有时难以用数字计量。

　　3、医院投资结果的不确定性，造成成本难以预料。鉴于临床的需要，减轻病人痛苦或者缩短诊断时间，医院要开展新技术、新项目，就不能先考虑成本效益的问题；一项新技术、新项目的临床应用可以改变其成本结构，既可使效率提高、成本降低，也可能因投入过高使成本倍增；同时，随着高新设备和技术的投入，它所伴有的高投入、高效益、高风险等特性使其成本变化幅度增大，造成投入结果的不确定性，使医院服务成本的测算和评价更具有复杂性。

　　4、国家对医疗收费的统一定价造成收入与成本不配比，不利于成本核算。基于历史原因，医疗收费标准一直由政府统一定价。医院的收费标准，特别是技术劳务性收费，即不反映医疗价值又不反映医疗成本，造成医疗成本与医疗价格的失真。导致了市场与计划两大经济体系碰撞下当今医院收费的窘境，有的项目成本与价格倒置象口腔护理、静脉输液等，而有的是收费标准上的盲点，象重注、占空床、按床位收取的医疗垃圾处置费等，造成了收入与成本的不配比，从而制约了内部结算价格的制定与考核，不利于医院成本核算。

　　5、医疗项目的专业性，病种交叉，使成本不便于考核。医疗单位是一个分工精细而又密切合作，相互依存的特殊体系。内科可以细分成心血管、消化、呼吸等小类，外科也不例外，学科的专业性造成了对疾病治疗的单一性，有的病人外科疾病诱发内科疾病，有的内科病人同时身患几种内科疾病，这种疾病的交叉，导致科室与科室之间的成本即不能把发生的成本简单相加，又不能按照工业企业产品成本分配方法进行分配，成本难以分摊，结果不便于考核。

　　6、医保采用病种付费制度，笼统的补偿办法，使医院的成本核算在保障社会效益上的尴尬境地。目前，医保基金和农合基金管理部门，对医院统筹基金的补偿方式大都采取病种付费制，也就是说每种疾病补偿金额不同。但是，同一病种又会因为病人基本情况、医生的经验不同，造成治疗效果不一。由于补偿金额是一定的，那么就存在病人未治愈就出院的现象，因为医保按病种付费，那么就存在成本定额在执行中出现偏差，社会效益的责任会打折扣。

　　总之，医院成本核算是医改需要，也是医院适应激烈的市场竞争需要，尽管医院的公益性注定医院在成本的核算上存在特殊性，那么在日常的核算中就必须科学、合理的组织医院成本核算：对于一些公益性支出项目不列入科室成本；加强医生职业道德培养，提高诊疗水平；适当利用成本核算结果，积极引导合理成本开支，提高社会责任意识；调整医院成本核算管理侧重点，增加成本意识，减少浪费，有效利用资源，让“看病贵”民生问题落到实处。

　　参考文献：

　　[1]储梅.医院成本核算存在的问题及对策[J].经济研究导刊，2009年第2期

　　[2]张桂.浅谈医院成本核算的特殊性[J].中国医药指南，2012年3月第10卷第九期

　　[3]余富生.成本会计学.中国人民大学出版社.2009年08月