靶控输注全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉患者术中患者知晓和术后恢复情况比较

　　[摘要] 目的 比较靶控输注瑞芬太尼和丙泊酚全凭静脉麻醉与瑞芬太尼和七氟醚静吸复合麻醉两种方式的麻醉患者术中知晓和术后恢复情况。 方法 选择2015年6～9月首都医科大学附属北京潞河医院麻醉科行择期手术的全麻患者共86例，ASA Ⅰ～Ⅱ级。采用完全随机化分组方法将其分为两组，靶控输注全凭静脉麻醉组（TCI组）和静吸复合麻醉组（DF组），各43例。TCI组麻醉维持采用靶控输注瑞芬太尼和丙泊酚，DF组麻醉维持采用靶控输注瑞芬太尼及辅用七氟烷吸入。两组均监测脑电双频指数（BIS），使术中BIS值维持在40～60。观察诱导前、手术开始30 min、术后1 h、术后2 h血流动力学指标（包括无创或有创血压、心率、脉搏氧饱和度）；观察患者术中知晓发生情况；观察术后患者自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间；观察拔管即刻、离开PACU、拔管后1 h、拔管后3 h时警觉/镇静（OAA/S）评分情况及并发症发生情况。 结果 两组患者血流动力学指标血压、心率、血氧饱和度在诱导前、手术开始30 min、术后1 h、术后2 h各时间点比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）；两组患者均未发生术中知晓；TCI组呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间均早于DF组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；OAA/S评分：拔管即刻、离开PACU、拔管后1 h时TCI组高于DF组，差异均有统计学意义（均P < 0.05），拔管后3 h时两组比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。两组术后不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 在BIS监测下，两种麻醉方法中患者血流动力学均很平稳，均未发生术中知晓，但靶控输注瑞芬太尼加丙泊酚较瑞芬太尼辅用七氟烷吸入静吸复合麻醉术后恢复更好。靶控输注全凭静脉麻醉的研究为临床麻醉方法提供了一个新的选择。 

　　[关键词] 术中知晓；靶控输注全凭静脉麻醉；静-吸复合麻醉；瑞芬太尼；丙泊酚；七氟烷 

　　长时间以来临床上所使用的静脉麻醉控制性能差，药物易蓄积，不易判断麻醉深度，故应用较少。但自从20世纪60年代开始随着短效麻醉药的产生，全凭静脉麻醉得到了较快的发展，且控制性能好，已成为术中较常见的麻醉方式。为研究不同麻醉下患者术中知晓及术后恢复情况，笔者对首都医科大学附属北京潞河医院麻醉科（以下简称“我院”）手术时全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉进行了对比研究。现将研究结果报道如下： 

　　1 资料与方法 

　　1.1 一般资料 

　　选择2015年6～9月我院行择期手术的全麻患者86例，ASA Ⅰ～Ⅱ级。手术包括胸外、普外、骨科、妇科。采用完全随机化分组方法随机将患者分为两组，靶控输注全凭静脉麻醉组（TCI组）和静吸复合麻醉组（DF组），各43例。排除标准：有精神、神经疾病史患者；长期服用和滥用安定和阿片类药物的患者；有气道梗阻、严重心肺功能异常的患者。两组患者对麻醉方式均知情同意并签署了知情同意书，本研究符合我院医学伦理委员会的要求。 

　　1.2 方法 

　　两组患者常规禁食，常规心电监测和吸氧。TCI组麻醉方法：采用靶控输注丙泊酚（商品名：静安，北京费森尤斯卡比医药有限公司，进口分装批准文号：国药准字H20120376）和注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）静脉麻醉，丙泊酚（1.5 mg/kg）、瑞芬太尼（2.0 μg/kg）、维库溴铵（0.15 mg/kg）静注麻醉诱导，进行气管插管，气管插管后行呼吸机正压通气，潮气量6～10 mL/kg，呼吸频率10～16 次/min。麻醉维持期采用丙泊酚（靶浓度为3～4 μg/mL）、瑞芬太尼（靶浓度为3～5 ng/mL）靶控输注，并根据麻醉深度来调控二者的靶浓度，维库溴铵0.15 mg/（kg·min）靶控泵（德国费森尤斯注射泵）间断泵入以维持肌松。关闭切口时逐步下调丙泊酚浓度，术毕停止输注，术毕0.5 h后停止输注瑞芬太尼。DF组麻醉方法：静吸复合麻醉开始时采用丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼2.0 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg进行麻醉诱导。设置的呼吸参数同TCI组，并行气管插管，气管插管后行呼吸机正压通气；麻醉维持期持续吸入2%～3%的七氟烷3 L/min，同时持续静注丙泊酚2 mg/（kg·h）和瑞芬太尼2.0 μg/（kg·min），术中间断给予患者维库溴铵以维持肌松；术毕前10 min停用七氟醚吸入，前5 min停止输注丙泊酚和瑞芬太尼。插管成功后两组患者均监测脑电双频指数（BIS），使术中BIS值维持在40～60，并根据术中监测结果适当调整给药浓度或输液速度，以维持适当的麻醉深度。两组患者均在意识清楚、呼之睁眼、呼吸平稳、循环稳定后拔出气管导管。 

　　1.3 观察指标 

　　①诱导前、手术开始30 min、术后1 h、术后2 h血流动力学指标（包括无创或有创血压、心率、脉搏氧饱和度）。②观察患者术中知晓情况：两组患者均于术后第1天和第8天两个时间段随访，术后调查术中知晓用国际通用[1]的5句话（在入睡前你所记得的最后一件事是什么？在醒来时你所记得的第一件事是什么？在这二者之间你还记得什么？在术中你做过梦吗？有关这次手术你感觉最差的是什么？）。③记录患者术后自主呼吸恢复时间、术后苏醒时间、术后拔管（气管导管）时间。④警觉/镇静（OAA/S）评分情况，主要用来观察患者的意识恢复情况[2]：观察拔管即刻、离开麻醉后监测治疗室（PACU）、拔管后1 h、拔管后3 h时患者OAA/S评分情况。OAA/S评分采用5分制进行评分，5分：对患者呼喊名字反应迅速，完全清醒；4分：对患者呼喊名字反应迟钝，语速较慢；3分：仅在大声呼唤后有反应，言语不清，目光呆滞；2分：对其轻推或轻拍才能反应，但语言不清难辨；1分：昏睡状态，无反应。⑤术后不良反应（恶心呕吐、烦躁、血氧饱和度下降、疼痛）发生情况。患者清醒、定向力恢复时采用语言模拟疼痛评分（VRS）法[3]对患者术后疼痛进行判定。 

　　1.4 统计学方法 

　　采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。 

　　2 结果 

　　2.1 两组患者一般资料比较 

　　两组患者性别、年龄、体重指数、身高、手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。 

　　2.2 两组患者血流动力学情况比较 

　　两组患者诱导前、手术开始30 min、术后1 h、术后2 h，血压、心率、血氧饱和度比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。见表2。 

　　2.3 两组患者术中知晓和术后恢复情况比较 

　　两组术中知晓发生例数均为0例。TCI组呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间均早于DF组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；OAA/S评分：拔管即刻、离开PACU、拔管后1 h时TCI组高于DF组，差异均有统计学意义（均P < 0.05），拔管后3 h时两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3～4。 

　　2.4 两组患者术后不良反应发生情况比较 

　　两组患者术后发生恶心呕吐均为2例，均未发生烦躁、血氧饱和度下降，两组术后不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后患者均使用镇痛泵，发生疼痛的患者均给予了止痛药物进行治疗。 

　　3 讨论 

　　研究认为，理想的麻醉方法应镇静、镇痛完善，术中无知晓，有效抑制应激反应且对循环抑制轻，术后苏醒迅速、无呼吸抑制等[4-5]。近年来，靶控输注全凭静脉麻醉系统是以药代学和药效学为基础通过调节目标药物浓度来控制麻醉深度的一种给药方法。其应用简便、给药精确、可控性比较好，且与吸入麻醉比较，本系统给药不经过呼吸道且无环境污染，因此逐渐被应用到临床麻醉中。麻醉药瑞芬太尼是一种强效、超短效阿片样受体激动剂，具有起效迅速、消失极快无蓄积等特点，其阿片样作用不需要药物逆转，因此能克服芬太尼和阿芬太尼产生的术后恢复期呼吸抑制等不良反应，镇痛效果明显优于芬太尼和阿芬太尼[6-7]。丙泊酚具有起效快速、用后无蓄积、患者苏醒完全等特点[8]。有研究表明，瑞芬太尼和丙泊酚联用对手术患者来说是一种理想的靶控输液麻醉方法[9]。本研究中笔者对靶控输液麻醉与静吸复合麻醉两种方法进行了比较，结果发现，两种麻醉方法下患者的血流动力学均很稳定，差异无统计学意义（P > 0.05）。本研究中两组患者均采用BIS进行监测，可全程监测两组血液动力学指标，并根据术中监测结果适当调整给药浓度或输液速度，因此可以维持适当的麻醉深度和血流动力学稳定。而平稳的血流动力学可为临床麻醉的实施提供安全保障，同时也是减少患者麻醉术中知晓的前提[10]。本研究结果显示，两组患者均无术中知晓的发生，提示了在BIS监测下可使患者血压、心率保持平稳，弥补麻醉药物在大脑皮质组织内浓度的维持程度或阶段性不足，进一步减少术中知晓发生。与有关文献研究相一致[11-14]。 

　　本研究结果还发现，TCI组呼吸恢复时间、唤醒时间、拔管时间均早于DF组，这主要是因为瑞芬太尼的代谢和消除迅速，不受肝肾功能的影响，尤其是消除不是体内再分布而是快速清除体内，因此，长时间输注无蓄积，不受输入时间影响，且时-量半衰期与时间无关，不随时间延长而延长，瑞芬太尼配伍短效麻醉药丙泊酚靶控输注静脉麻醉在手术结束后能在数分钟内快速消除，而有关研究结果显示，为了达到手术过程中的BIS，使用七氟烷的患者在停药时需吸入相对更高的浓度[15-16]。因此与吸入七氟烷麻醉比较，持续靶控泵静脉输注瑞芬太尼和丙泊酚能更灵敏地控制二者的血药浓度，对呼吸系统及其血液循环影响更小，麻醉过程更加平稳，可有效防止患者对手术过程中的刺激产生应激反应，停药后患者术后呼吸恢复更快、苏醒更早，更有利于早日拔管，且术后意识恢复也更快。与有关文献相一致[17-21]。北美多中心研究显示，瑞芬太尼、异丙酚全凭静脉麻醉停药后患者3～11 min内自主呼吸恢复，12 min后拔管[22]。本研究结果显示两组苏醒时间均在20 min之内，表明患者尚未产生苏醒延迟，因此两种方法均可有效应用到中老年患者中。两组患者术后均未出现烦躁，可能与手术时间短、BIS的监测及麻醉药的残余作用和苏醒完全有关，但也不能排除可以与患者对应激反应能力降低有关，需进一步对上述可能因素进行观察分析。两组患者术后并发症发生情况无明显差异，但均出现了术后恶心呕吐反应，结果提示患者在术后尚需给予合适剂量的止呕药，针对疼痛两组患者均及时使用了镇痛泵给药处理。 

　　总之，在BIS监测下，两组患者均未发生术中知晓，两种麻醉方法血流动力学均很平稳，靶控输注较瑞芬太尼辅用静吸复合麻醉术后恢复更好，术后不良反应无差异。靶控输注全凭静脉麻醉的研究为临床麻醉方法提供了一个新的选择。 

　　[参考文献] 

　　[1] 吴新民，于布为，叶铁虎，等.中国麻醉学指南与专家共识[M].北京：人民卫生出版社，2014：68-72. 

　　[2] 耿志宇，宋琳琳，许幸，等.异丙酚复合芬太尼或瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉的比较[J].中华麻醉学杂志，2004，24（1）：14-17. 

　　[3] 高万露，汪小海.患者疼痛评分法的术前选择及术后疼痛评估的效果分析[J].实用医学杂志，2013，29（23）：3892-3894. 

　　[4] Sandin RH，Enlund G，Samuelsson P，et al. Awareness during anaesthesia： a prospective case study [J]. Lancet，2000， 355（ 9205）：707-711. 

　　[5] 谭洪根，宁新宇.全身麻醉下术中知晓的相关问题研究进展[J].中国医药，2013，8（Z1）：101-102. 

　　[6] 郭淑君.靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼或芬太尼全静脉麻醉临床分析[J].微量元素与健康研究，2014，31（2）：23-24. 

　　[7] 杨洪宝.靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼或芬太尼全静脉麻醉临床分析[J].中国保健营养，2012，22（3）：194-195. 

　　[8] 何二宁，甘伟耀，辜春霖，等.丙泊酚在重型颅脑损伤并脑疝形成患者急症手术中的麻醉效果[J].中国医药导刊，2011，13（7）：1213-1214. 

　　[9] 王健，王双全，王莉.靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼和静吸复合麻醉对老年上腹部手术患者苏醒质量的影响[J].医学临床研究，2010，27（7）：1374-1376. 

　　[10] 毛仲炫，林艳，杨瑞敏，等.丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注全凭静脉麻醉患者术中知晓的发生情况[J].临床麻醉学杂志，2013，29（11）：1073-1075. 

　　[11] 农立抗.全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉中患者出现知晓的对比分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（3）：352-353. 

　　[12] Myles PS. Prevention of awareness during anaesthesia [J]. Best Pract Res Clin Anaesth，2007，21（3）：345-355. 

　　[13] Lennmarken C，Sydsjo G. Psychological consequences of awareness and their treatment [J]. Best Pract Res Clin Anaes-thesiol，2007，21（1）：357-367. 

　　[14] Leslie K，Chan MT，Myles PS，et al. Posttraumatic stress disorder in aware patients from the B-Aware trial [J]. Anesth Analg，2010，110（3）：823-828. 

　　[15] 谢峥嵘，孟宪慧，刘晓乐.丙泊酚复合芬太尼全凭静脉麻醉对老年胸外科手术后认知功能的影响[J].中国老年学杂志，2015，35（13）：3669-3671. 

　　[16] 梁仕伟，陈晔明，林镇雄，等.瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉在老年人脊柱手术中的应用[J].南方医科大学学报，2010，30（9）：2206-2207. 

　　[17] 韩燕飞.全凭静脉麻醉与静脉吸入全身麻醉的数星期躁动对比观察[J].中外医学研究，2011，9（15）：36. 

　　[18] 吕晓红，段宗生，张剑，等.丙泊酚瑞芬太尼静脉全麻与七氟烷瑞芬太尼静吸复合全麻在老年患者骨关节置换术中的麻醉比较[J].中国老年学杂志，2014，34（24）：6976-6978. 

　　[19] 李国肖，卢跃.靶控输注全凭静脉麻醉对老年患者术后认知功能的影响[J].中华全科医学，2013，11（1）：87-88. 

　　[20] 韩宇，郝洪钟，张玮玮，等.丙泊酚和七氟醚应用于神经外科手术麻醉的效果比较[J].中国当代医药，2015，22（12）：66-68. 

　　[21] 施丽娟，罗慧君，沈逸飞，等.不同全身麻醉方式在腹腔镜手术中应用效果的比较[J].中国当代医药，2015，22（18）：44-47. 

　　[22] 王琳.静吸复合与全凭静脉麻醉用于老年骨科手术的比较研究[D].大连：大连医科大学，2013.