地佐辛联合罗哌卡因局部麻醉预处理对腹腔镜下胆囊切除术男性患者苏醒期躁动的影响

　　[摘要] 目的 探讨地佐辛联合罗哌卡因局部麻醉预处理对腹腔镜下胆囊切除术（LC）男性患者苏醒期躁动的影响。方法 选择2014年1～12月于江山市人民医院择期行LC的男性患者60例，随机分为治疗组和对照组，每组各30例。两组麻醉诱导及维持方法相同，治疗组在手术结束前20 min静脉注射地佐辛0.1 mg/kg，手术结束后0.75%盐酸罗哌卡因行切口局部浸润麻醉，对照组不予处理。术后转入麻醉恢复室。观察两组术后苏醒时间、拔管时间；记录术后苏醒期躁动发生率和程度；记录麻醉前（T0）、拔管前（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后10 min（T3）、拔管后30 min（T4）、拔管后1 h（T5）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）；在拔管后30 min、1 h、4 h、12 h各时间点对患者进行视觉模拟评分（VAS）；并观察患者导尿管不适程度及恶心呕吐等不良反应。 结果 与T0比较，对照组在T1、T2、T3、T4、T5时SBP、DBP、HR均升高（P < 0.05）；治疗组在T1、T2、T3、T4、T5各时点的SBP、DBP、HR均低于对照组（P < 0.05）；治疗组清醒后导尿管无不适（0级）患者21例（70%），多于对照组的3例（10%）（P < 0.01）；治疗组在拔管后30 min、1 h、4 h VAS评分低于同时间点的对照组（P < 0.05或P < 0.01）；治疗组安静无烦躁（0级）患者23例（76.67%），多于对照组的5例（16.67%）（P < 0.01）。 结论 地佐辛联合罗哌卡因局部浸润麻醉预处理能有效预防LC男性患者苏醒期躁动，提高患者的舒适度，不延长苏醒时间。 

　　[关键词] 苏醒期躁动；地佐辛；腹腔镜下胆囊切除术；局部麻醉；罗哌卡因 

　　苏醒期躁动（emergence agitation，EA）是指患者在麻醉苏醒期表现为兴奋、躁动和定向障碍并存的一种不恰当行为，如哭闹或呻吟、胡言乱语、思维妄想、无意识的肢体活动等。至今为止，EA的发生机制尚未明了，可能与术后切口疼痛、气管导管、导尿管等的刺激有关[1]。腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic chole-cystectomy，LC）是治疗胆囊结石的“金标准”微创术式，但EA也时有发生[2]。为了预防LC患者的EA，本研究采用地佐辛联合盐酸罗哌卡因局部浸润麻醉预处理预防LC患者苏醒期躁动，并取得良好效果，现报道如下： 

　　1 资料与方法 

　　1.1 一般资料 

　　选择2014年1～12月于江山市人民医院（以下简称“我院”）择期行LC治疗的男性患者60例，年龄26～68岁，体重53～68 kg，美国麻醉医师协会（American society of anesthesiology，ASA）评级为Ⅰ或Ⅱ级，手术时间61～140 min。排除标准：既往有精神疾病患者；有心血管及泌尿系统疾病患者；有严重系统疾病患者及导尿管置入不顺利患者。将符合条件的60例患者根据随机数字表分为治疗组和对照组，每组30例。本研究经过我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。 

　　1.2 方法 

　　所有患者术前禁食8 h，禁饮4 h，未用术前药物，进入手术室后平卧位，Datex-Ohmeda S/5监护仪监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、心电图（ECG）和脉搏氧饱和度（SpO2）。开放上肢静脉，面罩吸氧，麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，维库溴铵0.12 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，经口插入7.5号气管导管，连接Drager Primus麻醉机行机械通气。呼吸参数：潮气量（VT）6～8 mL/kg，呼吸频率为10～14次/min，吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉维持：持续静脉泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·min），持续吸入七氟醚1%～2%，间断推注顺式阿曲库铵及舒芬太尼，维持BIS值40～60。手术结束时停止输注丙泊酚及吸入七氟醚。两组患者均在全麻诱导后留置导尿管。治疗组手术结束前20 min静脉注射地佐辛（扬子江药业集团有限公司，批号：13091314）0.1 mg/kg，术后由手术医生0.75%盐酸罗哌卡因注射液（瑞典AstraZeneca公司，批号：LACK）行切口局部浸润麻醉，每切口2～4 mL；对照组不予处理。术毕转入麻醉恢复室。拔除气管导管指征：患者神志清楚、恢复自主呼吸及咳嗽吞咽反射，VT≥6 mL/kg，呼吸空气5 min后SpO2≥90%。术后患者均未行镇痛治疗，整个过程中严密观察患者的呼吸、循环及神经系统等生命体征变化。 

　　1.3 观察指标 

　　由一名不清楚分组情况的医生观察患者苏醒时间（从停药至呼之睁眼的时间）及拔管时间（从停药到气管导管拔出的时间）；记录苏醒期躁动发生率和程度；记录麻醉前（T0）、拔管前（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后10 min（T3）、拔管后30 min（T4）、拔管后1 h（T5）的SBP、DBP、HR、SpO2；拔管后30 min、1 h、4 h、12 h各时间点对患者进行视觉模拟评分（VAS）；观察患者导尿管不适程度及恶心呕吐等不良反应发生情况。 

　　1.4 评价标准 

　　苏醒期烦躁程度评分采用4级分法：0级为舒适，无烦躁；1级为只在吸痰刺激时表现肢体躁动，间断呻吟；2级为没有刺激时也有肢体躁动，持续呻吟；3级为没有刺激时出现剧烈挣扎及叫喊，须外力固定四肢。镇痛评分采用VAS：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分中度疼痛；7～9分为重度疼痛，10分为最剧烈疼痛。留置尿管不适情况分级[3]：0级为对导尿管刺激无不适感；Ⅰ级为只在问及时才感觉尿管有轻微不适；Ⅱ级为有尿急的感觉，但能忍受，无肢体行为；Ⅲ级为难以忍受的不适感，甚至强烈的肢体反应，欲拔出导尿管。 

　　1.5 统计学方法 

　　采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量的方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。 

　　2 结果 

　　2.1 两组患者一般资料比较 

　　两组患者年龄、体重、体重指数、手术时间、术后苏醒时间及拔管时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。 

　　2.2 两组患者麻醉苏醒期血流动力学变化 

　　两组麻醉前SBP、DBP、HR比较差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗组在麻醉苏醒期SBP、DBP、HR相对稳定（P > 0.05）；与T0比较，对照组在T1、T2、T3、T4、T5时SBP、DBP、HR均升高（P < 0.05）；治疗组在T1、T2、T3、T4、T5各时间点的SBP、DBP、HR均低于对照组（P < 0.05）；两组患者在术后麻醉苏醒期均未出现呼吸抑制，SpO2均在95%以上（P > 0.05）。见表2。 

　　2.3 两组患者留置尿管的尿道刺激程度比较 

　　治疗组尿道刺激不同程度患者为0级21例、Ⅰ级9例；对照组尿道刺激不同程度患者为0级3例、Ⅰ级16例、Ⅱ级10例、Ⅲ级1例；治疗组0级患者21例（70%），明显高于对照组的3例（10%），差异有高度统计学意义（χ2=20.07，P < 0.01）。 

　　2.4 两组拔管后VAS评分比较 

　　治疗组在拔管后30 min、1 h、4 h VAS评分低于同时间点的对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。 

　　2.5 两组苏醒期烦躁程度评分比较 

　　治疗组苏醒期烦躁不同程度患者为0级23例、1级7例，对照组苏醒期烦躁不同程度患者为0级5例、1级15例、2级9例、3级1例；治疗组0级患者所占比例（76.67%）多于对照组（16.67%）（χ2=21.7，P < 0.01）。 

　　2.6 用药安全性观察 

　　两组均未见呕吐、恶心、呼吸抑制等不良反应。 

　　3 讨论 

　　LC虽然具有创伤小、痛苦轻、恢复快、易被患者接受等优点[4-6]；但苏醒期躁动不可忽视，主要可能的来源有疼痛及导尿管刺激反应，疼痛主要来自两个方面，一方面是腹壁穿刺导致的切口性疼痛，另一方面是由二氧化碳气腹导致的肩、腹部及膈下酸胀痛和腹腔创伤后引起的局部炎性反应痛组成的非切口性疼痛[7]。部分患者由于术后疼痛及导尿管反应还可能导致不同程度的内分泌和代谢改变，引起肺部、心血管等并发症，从而延长恢复时间，增加医疗费用[8]。因此LC术后EA是值得重视的问题，临床上预防LC患者苏醒期躁动的方法很多[9-11]，本研究通过静脉注射地佐辛及切口行罗哌卡因局部麻醉有效减少了苏醒期躁动，减轻了术后疼痛，维持了拔管期循环的稳定。 

　　由于男性患者导尿管刺激反应明显，全麻术后苏醒期躁动明显增高[12]。留置导尿管的目的是预防手术患者尿潴留，观察尿量。与术前导尿比较，全麻诱导后留置导尿管患者的舒适度提高，更具人性化，但由于缺少导尿的刺激感受记忆，全麻苏醒期患者尿管刺激反应会更加明显[13]，表现为血压升高、心率加快，无意识的烦躁不安，心脑血管的并发症发生率明显增加。为了预防麻醉后导尿引起的不良反应，本研究治疗组采用术毕前20 min静脉注射地佐辛，地佐辛是一种人工合成的强效阿片受体激动-拮抗剂，镇痛作用强，主要激动κ、μ受体，对μ受体有激动和拮抗双重作用。由于尿道神经分布主要由脊神经和内脏神经组成，激动κ、μ受体不仅对脊神经引起的疼痛有很好的镇痛作用，而且对内脏神经引起不适的效果也很好，因此，地佐辛能提高患者对导尿管的耐受能力，增加患者的舒适度[14-16]。由于地佐辛对μ受体具有激动和拮抗双重作用，呼吸抑制和成瘾性发生率明显降低；对典型的μ受体不产生依赖，所以胃肠平滑肌保持松弛状态，不易发生恶心、呕吐等不良反应；对δ阿片受体活性极弱，因而不产生焦虑及烦躁感，地佐辛在呼吸抑制方面的作用呈现剂量的“封顶效应”[17]，这一“封顶剂量”为0.3 mg/kg。本研究选择了0.1 mg/kg的剂量，未出现恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应。在全麻苏醒时间方面，治疗组苏醒及拔管时间不受影响，提示地佐辛对患者的苏醒时间影响不大，与唐爱平等[18]的研究结果一致。 

　　罗哌卡因作为局麻药具有作用时间长、心血管及神经系统毒性小等优点，已广泛应用于临床[19-22]，本研究治疗组采用0.75%盐酸罗哌卡因行切口局部浸润麻醉，术后24 h内所有患者VAS<3分，为无痛或轻度疼痛，VAS评分明显低于对照组，说明0.75%盐酸罗哌卡因局部浸润麻醉能有效阻断切口创伤引起的神经冲动的传导，达到长时间的镇痛作用，与Kopacz等[23]研究的结论相同。 

　　综上所述，地佐辛联合罗哌卡因局部麻醉预处理能预防LC男性患者苏醒期躁动，提高患者的舒适度，不延长患者的苏醒时间。 

　　[参考文献] 

　　[1] 张杰，李斌.右美托咪定和氟芬合剂与曲马多对全麻苏醒期的影响[J].医药导报，2014，33（6）：768-770. 

　　[2] 欧阳映晖.术前应用盐酸氢吗啡酮防止腹腔镜胆囊切除术苏醒期躁动的效果[J].中华临床医师杂志：电子版，2015，9（1）：72-74. 

　　[3] Agarwal A，Yadav G，Gupta D，et al. Evaluation of intra-operative tramadol for prevention of catheter-related bladder discomfort：a prospective，randomized， double-blind study [J]. Br J Anaesth，2008，101（4）：506-510. 

　　[4] Cotirlet A，Nedelcu M，Popa E，et al. Single incision laparo-scopic cholecystectomy [J]. Chirurgia （Bucur），2014，109（6）： 769-773. 

　　[5] 伍江明，王东，张旭，等.两种麻醉方式对老年腹腔镜下胆囊切除术患者围术期应激反应的影响探究[J].中国医药导报，2014，11（9）：127-129. 

　　[6] 郭红.探讨腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的临床价值[J].中国医刊，2015，50（1）：73-75. 

　　[7] Dereli N，Tutal ZB，Babayigit M，et al. Effect of intraoperative esmolol infusion on anesthetic，analgesic requirements and postoperative nausea-vomitting in a group of laparoscopic cholecystectomy patients [J]. Braz J Anesthesiol，2015，65（2）：141-146. 

　　[8] 彭英，朱肖，熊秀娥.临床路径在腹腔镜胆囊切除术中的应用及分析[J].临床医学，2011，31（1）：4-5. 

　　[9] 朱梦莉，应志敏.地佐辛联合丙泊酚预防腹腔镜胆囊切除术患者全麻苏醒期躁动的效果[J].中国医药导报，2014， 11（21）：71-73. 

　　[10] 余洁，邵雪泉，郑丽花，等.右美托咪啶对腹腔镜胆囊切除术患者七氟烷麻醉复苏期躁动的影响[J].中国内镜杂志，2015，21（2）：159-162. 

　　[11] 毕艳，肖庆华，杨丽.帕瑞昔布钠对瑞芬太尼快通道麻醉行腹腔镜胆囊切除术后苏醒期的影响[J].医学综述，2015，21（10）：1890-1892. 

　　[12] 李滨.复方利多卡因乳膏辅助导尿预防男性患者全麻苏醒期躁动的效果[J].航空航天医学杂志，2015，26（11）：1324-1325. 

　　[13] 郭瑞青，葛晓芳，史文清，等.全身麻醉腹部手术男性患者留置尿管时机对非计划性拔管的影响[J].中国药物与临床，2014，14（9）：1263-1265. 

　　[14] 李治，沈国昌，谢军.地佐辛在预防术后导管相关膀胱刺激症中的作用[J].浙江医学，2014，36（12）：1104-1105. 

　　[15] 刘礼胜，钱伟民，董文芳，等.地佐辛与芬太尼静脉镇痛对老年患者术后认知功能的影响[J].中国当代医药，2015，22（20）：102-104，108. 

　　[16] 李文兵，李安学，蔡云亮，等.地佐辛术前给药对全身麻醉患者苏醒期躁动和应激反应的影响[J].中国当代医药，2015，22（14）：105-107. 

　　[17] 李丽，陈华永.地佐辛与芬太尼用于腹腔镜胃癌根治术后镇痛效果的比较[J].中国临床实用医学，2010，4（10）：173-174. 

　　[18] 唐爱平，陈金保.地佐辛用于全麻患者苏醒期躁动预防和治疗的临床观察[J].中外医学研究，2013，13（36）：3-4. 

　　[19] 姜景卫，鲁华荣，郑向明，等.0.375%罗哌卡因用于肥胖患者超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的最低有效剂量[J].实用药物与临床，2015，18（1）：46-48. 

　　[20] 闫飞，王晓霞.罗哌卡因与布比卡因在剖宫产手术腰-硬联合麻醉中效果比较[J].中国医药导报，2015，12（28）：63-66. 

　　[21] 姜景卫，鲁华荣，毛桂琴，等.不同剂量盐酸右美托咪定鞘内注射对盐酸罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞效果的影响[J].医药导报，2015，34（9）：1181-1184. 

　　[22] 徐梅芳.罗哌卡因在剖宫产麻醉中的应用价值[J].中外医学研究，2015，13（33）：49-50. 

　　[23] Kopacz DJ，Allen HW，Thompson GE. A comparison of epidural levobupivacaine 0.75% with racemic bupivacaine for lower abdominal surgery [J]. Anesth Analg，2000，90（3）：642-648.