新时期医院内病案管理的现状及方法研究进展

　　摘要：医院内部病案是医院是医院管理的重要组成部分，是医疗、教学、科研活动不可或缺的原始资料。随着医疗改革的不断发展以及我国法制建设的不断完善，病案的作用已从传统医疗方面逐步得到扩展与延伸，如何保证病案资料的准确性、完整性、安全性，充分发挥病案的相关作用，已成为病案管理的主要内容。本文通过对近几年国内外文献资料的梳理，从新时期医院内部病案管理的重要性分析、当前情况下医院内部病案管理的工作现状研究、新时期医院内部病案管理工作的方法与过程探析等几个方面入手，探析新时期医院内病案管理的现状及方法研究进展。 

　　关键词：新时期；病案管理；现状；方法创新 

　　病案是医院的宝贵财富，通过准确记录相关疾病的治疗方法、治疗过程以及相关疾病的症状和临床表现，能够有效地促使医生对于相关的治疗情况和疾病种类回顾性分析，便于更好地应用到临床的疾病治疗过程中[1]。在新世纪背景之下，通过对医院的病案管理工作现状进行研究和分析，改革创新病案管理模式，强化对病案的规范化管理，能够有效提升我国的医疗水平，促进我国医学的发展。 

　　1 新时期医院内部病案管理的重要性分析 

　　1.1为医疗纠纷提供有力医疗证据 近年来，随着医学健康知识和人们法律意识的不断增强，人们对病案的需求也不断增加，医疗纠纷案件呈现上升趋势[2]。病案上记录的相关内容及材料都具有法律效率，在纠纷发生时，病案为司法部门的裁决提供了详细的证据资料，其内容、相关材料及法医的鉴定证明等都是司法上最真实有效的证据，凭借病案资料对医患双方的责任和过失进行有效的鉴别，保障了广大医护人员和患者的利益不受侵害。 论文答辩

　　1.2强化法律监督水平 病案是患者整个治疗过程的真实反映，涵盖疾病种类和致病因素、治疗方法、用药及护理等全部信息[3]。当患者涉及刑事及意外案件需要人身赔偿时，病案为法律仲裁和审判过程提高了真实、有效的法律文件，最大限度的保障了受害者的合法权益。 

　　1.3规范、健全了医疗保险体制 随着我国社会保险的逐渐普及与完善，病案对医疗保险的重要作用得以凸显，当患者进行保险补贴申请时，保险公司就必须借助医院的病案资料，对患者所有费用清单进行审核，对治疗过程中相关免赔部分进行逐一核查，使医疗保险赔付的整个过程都有据可依，有效避免了违规操作现象的产生，让全体患者享受同等的理赔服务，促使我国医疗保险体系发展更加健康、规范[4]。 

　　1.4病案是医疗、教学、科研不可或缺的资料：病案是医务人员在疾病治疗过程中长期累积的包括文字、影像、诊断、治疗等在内的最原始资料，客观准确地记录了患者病情变化及治疗过程[5]，是临床教学真实而生动的教材，为教学理念、调查、评价提供了充足的资源，除可以展开单个病例的科学研究外，还可对某一特殊范围内教学范畴指引一个基本方向，从而为某一类疾病及其流行病学治疗与研究提供线索，以挖掘医学与医学教学方面层次性的东西[6]。 

　　2 目前医院内部病案管理的工作现状研究 

　　2.1病案管理缺乏统一的制度标准 病案管理普遍缺乏统一的制度标准，不仅表现在对病案的种类和治疗方法上缺乏有效的分类和汇总，而且各医院之间尚没有统一的管理标准和模式，资源无法进行有效共享，在条件相对落后的医院，由于认识问题很可能就存在许多病案未纳入管理或者管理上存在人为缺、漏现象。除此之外，病案管理借阅制度很不完善，随着医院的发展和医疗保险的需要，病案借阅频率和借阅数量不断加大，某些医院病案室未能安排专门的人员负责借阅和催缴收回工作[7]，长此以往，病案丢失现象在借阅环节不断出现，也给病案管理工作带来了巨大的影响。 

　　2.2病案管理人员业务水平偏低 由于经费投入匮乏，医院病案管理人员明显不足，根本无法满足现有医院病案增加的步伐。现有医院病案信息管理人员素质水平参差不齐，大多是从医院其他科室转行而来，上岗前主要采取传统师傅带徒弟的模式，未能进行正规的病案信息管理知识教育，且其培训和继续教育未能纳入绩效工资考核，致使病案信息管理人员整体素质偏低[8]。不仅如此，长期以来，医院未能给病案信息管理人员的职称进行规范的编排，使得病案管理人员在工作中很难获得晋升的机会，加薪幅度很小，这也在一定程度上制约了病案信息管理人员的工作积极性和创新主动性，不利于病案课室人员的稳定发展。 

　　2.3病案管理缺乏必要的经费 新时期各大医院为提升自身的行业竞争力，在医院信息化建设方面大量投入经费，而在病案管理的硬件和软件投入方面却极其匮乏。未能给病案的陈列提供足够宽敞和干燥的空间环境，病案堆积，长时间没人清理，加上季节变化，纸质病案很可能存在霉变现象；加上医院对病案管理硬件投入匮乏，运用计算机进行病案电子管理的医院还比较少，不利于各部门通过计算机实现病案电子信息共享，降低纸质病案的损毁率。 

　　3 新时期医院内部病案管理工作的方法与过程探析 

　　3.1借助相关培训，提高病案信息管理人员水平。广义的病案管理要求对病案信息进行分析和提炼，从而为信息使用者提供更全面的服务，所以要求病案管理人员具备多学科的知识和技能，不仅要掌握计算机技术，还要懂得医疗知识，同时还要具备相应的病案管理专业技术[9]。就目前病案信息管理人员知识水平和结构的差异性，需要借助继续教育和培训中心，设置一定的培训时间、内容、考核时间和考核标准，不断提高病案信息管理人员的业务水平和技能[10]。同时注重病案管理人员的实践技能，让其深入各科室进行调查和信息对接，依据各科室对信息的不同需求特点创新管理方法和技能，提高病案管理水平。 

　　3.2健全和规范病案管理制度 医院需完善各项病案相关规章制度，实施岗位责任制，将病案管理人员的工作质量与薪酬考核挂钩，确保各项病案规章制度有效开展实施[11]。增强人员病案管理意识，做好患者病案信息保密工作，构建良好的医患关系；做好病案收集、登记和借阅等工作，严格对病案借阅的时间、权限和手续进行审核，及时催缴病案信息；对各科室的病案信息实施统一管理，及时对各科室的病案进行收集，提高病案收集效率和完整性，对于不按规定收集和归还病案信息的人员进行批评教育，必要时计入绩效考核，以便保证病案信息的完整性[12]。 

　　3.3加强领导重视，提高经费投入。医院各级领导应高度重视病案管理工作，加大经费投入，提高现代化配备，一方面要购置病案保护设备，譬如在病案室增加空调和相关除湿设备，配备除虫害和灭火设备及消毒设备；另一方面，引进计算机网络系统，利用计算机对医院的所有案例信息进行存储，使各科室对案例信息实现资源共享，提高信息查找和阅读效率，节省传统信息查询时间，节省人力物力，提高各科室工作效率[13]。利用计算机进行病案信息存储，不仅使病案信息保存方便简单，而且增加了信息的保密程度，所以医院应当不断加大病案信息管理的经费投入，全面运用计算机网络等现代化办公软件，实现病案信息管理工作自动化。 

　　3.4实现不同医院间病案资源共享，为病案信息的临床和科学研究提供充分的信息依据。病案信息临床和科研价值的充分发挥，由于技术水平和疾病种类的限制，单个医院的病案系统很难为病案的深入研究提供全面的信息依据[14]，从长远发展来说，各医院应尽量使用同一软件进行病案信息管理，为后期各医院病案信息系统联网奠定基础，全面实现各医院之间的病案信息资源共享，让各级医院的医务人员能够通过网络系统进行病案学习，提高临床运用效果，有效满足患者就医便捷性要求[15]，同时也有助于分散大医院的就诊压力，减少大医院看病排队现象的发生，让患者在乡镇区域就可以直接获得市区内高等医院的治疗技术，实现区域内医院病案资源共享。 论文网站

　　4 结语 

　　病案管理工作是一个复杂而系统的工作，需要医院内部的各级领导和各级部门的大力支持，加大对病案管理的经费投入，完善病案管理制度，强化病案管理人员培训，提高病案管理人员的管理水平，同时应加强病案管理档案各个环节的管理，以促进病案管理的良性发展，更好地服务于医院中心工作。 

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