中药熏洗结合外敷治疗膝骨性关节炎64例

　　骨性关节炎（OA）是一种多发于中老年人的慢性骨关节疾病，以关节软骨的退行性变为主要病理特征。膝关节骨性关节炎（KOA）多见于老年人，一般以膝关节疼痛、肿胀和关节活动障碍为主要症状[1]。笔者采用活血通络汤熏洗加中消膏外敷治疗膝骨性关节炎64例，取得了满意疗效，现报道如下。

　　1临床资料

　　本组64例，男36例，女28例，年龄50～79岁，平均56岁，病程最长10a，最短3个月，诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》，按病情X线影像分级标准：（Kellgen和Lawrence法分为5级）膝X线片的表现将膝关节骨性关节炎依其严重程度分为5级，其中关节问隙狭窄（50%关节软骨磨损）者16例，关节线消失者12例，轻度骨磨损18例，中度骨磨损（磨损05～1m）者18例，严重骨磨损及关节半脱位者0例。

　　2治疗方法

　　活血通络散处方：三棱30g，莪术30g，红花15g，川芎10g，归尾15g，伸筋草30g，桑寄生15g，独活15g，防风15g，苍术30g，赤芍10g，骨碎补15g，杜仲15g，肉桂6g，花椒10g，桂枝15g。上药混合磨成粉末状，布袋包装，应用中药熏药机行膝关节熏药，每日2次，每次约30min。中消膏处方：栀子、赤芍、牡丹皮、黄柏、归尾、姜黄、乳香、大黄、没药。研磨成粉，加工成糊状，用时涂于专用纸上，外敷膝关节，每2d1次。10d为1疗程。

　　3疗效标准与治疗结果

　　31疗效标准采用WOMAC评分系统对治疗前及各观察日患者病情进行评分，并依据以下方法进行各分项（疼痛、关节僵硬及功能）改善评定和总体情况改善评定。临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%；显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限，积分减少≥70%，<95%；有效：疼痛等症状基本消除，关节活动轻度受限，积分≥30%，<70%；无效：疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少不足30%。计算公式：〔（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分〕×100%

　　32治疗结果本组64例，治疗时间最长2个疗程，临床控制42例，显效16例，有效6例。经3个月左右随访，治疗效果稳定。

　　4讨论

　　本病属祖国医学中痹病的范畴，《黄帝内经》最早提出“痹证”的病名，并对于该病的病因病机、临床表现、辨证分类及治则治法均有较为详细的论述。“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”《素问·长刺节论篇》：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”可见风寒湿三邪是痹证发生的重要因素，并且因邪气偏胜而分为“行痹”、“痛痹”、“着痹”三类，并指出该病在筋脉肉皮骨不同部位而具有不同的临床表现及病名。虽对痹证的称呼不一，但细考之，均不出《内经》所述痹证的范畴[2]。李民等[3]采用证素辨证的方法随机抽取80例膝关节骨关节炎患者进行中医病理（证素）的研究，认为骨关节炎发病中有着复杂的机理和各种因素的相互作用，以肝肾亏虚为基础，此外还有血瘀、脾虚、痰湿等重要环节，实乃杂证，以虚为本，并痰、瘀之实，属本虚标实之痹、痿兼证，并认为骨性关节炎治疗方法应是温补肝肾，健脾调胃，舒筋活血，以扶正祛邪为要旨。

　　中药熏药具有理疗和中药的双重作用，可以通过仪器将药物直接透入皮肤，直达病所，促进局部血液循环，改善组织营养，缓解肌肉痉挛，减轻增生骨质对神经根和周围血管的压迫。同时，通过中药刺激经络起到调整阴阳、温经散寒、舒筋活血、祛风化湿止痛的作用，二者相辅相成，以增强关节抗炎能力，加强组织的修复能力，改善退行性骨关节炎的症状。熏洗方中三棱，莪术，红花，归尾，活血祛风散寒止痛，桑寄生、杜仲、骨碎补补肝肾，强筋骨，桂枝温阳通络，川芎行气止痛。配合本院自制的中消膏外敷，达到治疗目的。

　　本病的病理基础是关节软骨病变，早期光镜下可见软骨细胞肿胀，数量减少，软骨纤维性变，继以糜烂、溃疡、血管入侵，软骨下骨发生象牙样变和增厚，软骨边缘韧带附着处形成骨赘，而外周承受压力较小的部位骨质萎缩，有时在软骨下骨质内可见到大小不一的火腔状改变，系由于骨小梁的微细骨折而引起的粘液样和纤维蛋白样改变[4]。膝骨性关节炎是一种病情复杂、病程较长的疾病。本病病变涉及关节内外，关节及周围组织退变导致关节力学平衡失常是病机，而络脉痹阻、关节失于濡养则是本病的实质。本病要防治结合，积极减肥、保暖以减轻关节受损，行自我保健按摩揉股部肌肉、揉髌骨，掌揉内外侧副韧带等。在治疗时，须根据具体病情具体分析，根据患者特点采取合适的治疗，以达到最佳疗效。中医药治疗本病则形成了明显的特色和治疗系统，采取分期分型、标本兼治、内外结合的系统治疗。中药内治急则治其标，缓则治其本。急发时祛邪化瘀，辅以扶正。缓解期补肝肾强筋骨，健脾胃充气血，辅以通络。治法以补肾活血、温经散寒、祛风除湿、化痰软坚法为主，剂型以汤剂内服为主。熏洗法以通络为主辅以祛邪，可分为祛瘀除湿通络法、散寒除湿通络法、搜风散寒通络法。药物敷贴用于急性期温经散寒、消肿止痛。中医药疗法大多方便易行且价格低廉，不良反应少，可同时对局部及整体进行治疗，很适合膝骨性关节炎的病情特点且便于长期使用。临床应用传统中医方法治疗本病的报道颇多，亦取得明显疗效，但不少报道缺乏严谨的科研设计，表现在疗效评定不统一，回顾性总结多，前瞻性研究较少，随机对照观察研究更少，实验研究亦是如此。

　　目前治疗方法主要分为非手术疗法及手术疗法，其中非手术疗法又分为非药物治疗与药物治疗。由以上综述可见，中医中药在临床上对膝关节骨性关节炎的防治多年来积累了相当多的经验与方法。其必然能够在预防及非手术治疗KOA中发挥独特的作用。现在临床报道的各种非手术疗法也多采取中医药方法的综合治疗，或是中医药疗法与西医疗法相配合的综合治疗方法，大多数取得了较为满意的疗效并且相关的文献也初具规模，但是在循证医学的作用越来越得到大家的认同和广泛应用的时候，不难发现，中医药方法治疗KOA的文献中，很多方法雷同，干扰因素多，观察时间较短，试验方法中缺少严格的随机、对照、盲法等RCT（临床试验研究）所要求的基本原则，导致大量的文献及数据达不到循证医学所要求的高级别证据。所以在膝关节骨性关节炎的中医药研究中，应该提高研究的科学性，严格遵守科学研究原则。

　　参考文献：

　　[1]王颢正清风痛宁治疗骨性关节炎86例[J].湖南中医杂志，2000，16（5）：37

　　[2]杜俊英《内经》痹证证型论[J].时珍国医国药，1999，6：29

　　[3]李民，李西海，梁文娜，等膝骨性关节炎中医病理辨证规律的临床研究[J].福建中医药，2009，40（2）：22～23

　　[4]陈灏珠实用内科学[M].12版北京：人民卫生出版社，2005：2593