老年股骨粗隆间骨折110例临床分析

　　股骨粗隆间骨折，也称转子间骨折，指股骨颈基底到小粗隆下平面区域内的骨折，为关节囊外骨折，常见于65岁以上的老年人，女性多于男性[1]。老年人大多伴有程度不一的骨质疏松症，骨的强度降低而脆性增加，一旦发生骨折，多为粉碎性骨折[2]。保守治疗骨折愈合较慢，易引起骨不连和畸形愈合的发生，可因长期卧床而导致压疮、尿道感染、肺部感染、关节挛缩、深静脉栓塞及继发性骨质疏松等严重并发症[3]。目前大多主张股骨粗隆间骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及患者术后早期肢体活动。为探讨其安全有效的手术方式，本研究对2007年1月～2012年12月在本院行内固定手术治疗的110例老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组共110例，男48例，女62例，年龄61～95岁，平均76岁。骨折分型（AO/OTA）[4]：A1型60例，A2型36例，A3型14例。将患者随机分为观察组和对照组各55例，两组患者的性别、年龄、骨折分型等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

　　1.2方法

　　所有患者入院后均及时给予患肢胫骨结节牵引制动，牵引期间完善各项相应的术前检查，积极治疗内科合并症，一般牵引3～7d，病情稳定、患肢肿胀好转后行手术治疗。常规术前30min静脉应用抗生素预防感染，在骨科专用牵引床上完成手术，采用腰硬联合麻醉或全身麻醉。手术操作均在C型臂X线机透视监视下进行。术前患肢先在牵引下外展外旋，内收内旋闭合复位。

　　观察组采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗，首先触及股骨大转子，在大转子顶端4～5cm处做一个3cm手术切口，逐层切开，钝性分离臀中肌，在透视下选择大粗隆顶点中央为进针点，插入3.2mm导针，此步骤为关键步骤；正确置入导针后，投照侧位像，导针应位于髓腔中央且不应有弯曲，否则将影响螺旋刀片的正确置入，以17mm空心钻开孔后安装好长度合适的PFNA主钉，沿导针插入髓腔，不需扩髓，调整瞄准器前倾角约15°，透视下置入螺纹导针，确定导针位置良好，正位片导针应位于股骨头中下1/3，侧位片导针应位于头颈之间，用11mm空心钻打开外侧皮质后沿套筒插入螺旋刀片，捶击至限深处，顺时针旋转插入器，使螺旋刀片压缩骨折间隙并处于锁定状态，再应用远端瞄准器安装远端锁定螺钉，最后拧入主钉尾帽，再次透视无误后逐层关闭切口。

　　对照组取股骨近端外侧切口，自大转子顶点向下长8～15cm，依次切开皮肤，皮下组织，阔筋膜，股外侧肌，局限剥离。①动力髋螺钉（DHS）内固定术：在股骨大粗隆基底下约2cm处，在C型臂X线机透视下采用135°定位器沿股骨头顶点置入导针，导针与股骨颈应保持平行。测深、扩孔、攻丝后植入股骨颈拉力钉，选择合适的滑槽套筒钢板安装并固定于股骨干上，再使用加压螺钉给予加压固定，在C型臂X线机透视骨折端复位良好、固定牢靠后，生理盐水冲洗创口，放置一根负压引流管后逐层关闭切口。②股骨近端锁定加压钢板（LCP）内固定术：选择长度合适的LCP紧贴于股骨外侧并以克氏针临时固定，在C臂机透视骨折端复位良好、克氏针位置准确后，于钢板近端旋入两枚锁定螺钉，再用锁定螺钉将钢板远端进行固定，根据骨折情况，在钢板上下方也可采用皮质骨螺钉进行加强固定。被动活动患肢，再次C型臂X线机透视骨折端复位良好、固定牢靠后，生理盐水冲洗创口，放置一根负压引流管后逐层关闭切口。

　　1.3观察指标

　　比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后并发症及骨折愈合时间，参考黄公怡等[5]的标准进行疗效评定。优：骨折愈合良好，髋关节功能完全恢复，无畸形愈合，无疼痛现象；良：骨折愈合良好，髋关节功能基本恢复，有轻度畸形愈合和疼痛现象；差：骨折愈合差，髋关节功能受限明显，有中度畸形愈合和疼痛现象，不能负重或行走。

　　1.4统计学方法

　　所有数据均采用SPSS12.0软件包进行处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组各项观察指标的比较

　　观察组的手术时间、术中出血量及骨折愈合时间等指标均优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

　　2.2两组优良率的比较

　　观察组优31例，良18例，差6例，优良率为89.09%；对照组优23例，良17例，差15例，优良率为72.73%；两组优良率比较差异有统计学意义（P<0.05）。

　　3讨论

　　老年股骨粗隆间骨折致伤原因多为摔伤，属于一种低能量损伤性骨折，常见于合并有骨质疏松症的老年患者[6]。股骨粗隆周围的肌肉丰富，血供充足，采用牵引的保守治疗也能够使其愈合，但保守治疗需要长期卧床，容易导致肺部感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成及压疮等各种严重并发症而威胁患者生命；此外，保守治疗还存在骨折端移动，常引起畸形愈合和骨折端周围疼痛及肌肉无力、关节僵硬等，严重影响患者的生活质量[7]。患者大多有高血压、心功能不全、心律失常、高脂血症、贫血、肾功能不全、糖尿病、慢性支气管炎、腔隙性脑梗死等基础疾病，长期卧床死亡率很高。因此，只要患者受伤前生活基本能自理，全身情况和手术条件允许，及时手术治疗，早期恢复肢体活动和站立行走，可显著提高患者的生存质量，降低死亡率[8]。近年由于手术技术的提高，内固定材料的不断发展，减少了手术并发症的发生。根据患者身体状况、骨折类型及医师经验选择正确的手术方法和内固定材料是手术成功的关键。

　　老年股骨粗隆骨折内固定技术可分为经典的侧方钉板技术（以DHS、LCP、DCS为代表）和髓内固定技术（以Gamma钉、PFN、PFNA为代表）两种，各种内固定技术的优缺点和适应证已有诸多讨论，目前还存在争议。

　　DHS系统是将拉力螺钉插入股骨头颈部以固定骨折近端，同时在拉力螺钉的尾部套入一侧方钢板进行骨折远端的固定，然后在钢板与拉力螺钉的结合部植入加压螺钉，具有即时静力加压和负重后动力加压的作用，促使骨折愈合，其原理符合髋部生物力学要求，禁用于A3型骨折，尤其是逆粗隆骨折。其缺点是手术剥离范围广，创伤大，手术时间长，术中出血量多，术后容易发生股骨头切割致髋内翻、股骨头缺血坏死、内固定拆除后再骨折等[9]。对于严重骨质疏松、内后侧骨皮质粉碎不连续的股骨粗隆骨折，慎用DHS系统。LCP近端呈匙状，符合股骨近端的解剖特点，手术过程中无需进行钢板塑形。品字形的螺钉分布具有较强的对抗剪切力作用和抗股骨颈旋转作用，抗弯、抗切割能力强，固定牢靠，其设计遵循生物学内固定理念，接骨板和骨干表面仅依靠点状接触进行固定，无需与骨骼进行紧密接触，从而避免对骨膜的压迫性损伤，最大限度地保护了骨膜的完整性，减少了对骨折端的血运破坏，有利于骨折愈合[10]。锁定钢板固定股骨粗隆间骨折后形成一体化的“骨-内固定系统”，在疏松的骨质内具有相当好的把持力，螺钉松动和切割、退钉的发生率较低。因手术须显露股骨大转子，手术切口较长，且术中多枚股骨颈螺钉植入，所以对骨折复位和钢板安放位置与方向要求很高，手术难度大，手术时间较长，术中出血较多。