肾移植硬膜外麻醉预防硬膜外出血并发症临床研究

　　肾移植患者常有凝血异常，硬膜外麻醉时有硬膜外血肿之虑。不同材料的硬膜外导管能否减少误入血管的发生，从而减少硬膜外出血的危险。本研究拟采用双盲随机对照试验方案，比较三种硬膜外导管用于肾移植的麻醉，为临床应用提供参考。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　62例ASAⅢ级肾移植患者，术前无活动期凝血功能障碍，无严重贫血、脊柱畸形、穿刺部位感染等异常，距离最后一次血液透析超过24小时。

　　1.2麻醉方法

　　常规禁食，入室行颈内静脉置管，之后选T12-L1以正中入路法行硬膜外穿刺，由专人操作，留管3.5cm。观察由另一人负责。到达硬膜外腔时采用三种硬膜外导管置管：Ⅰ组用浙江伏尔特医疗器械有限公司生产的硬膜外穿刺包里的硬膜外管（20G×80cm），Ⅱ组用BD公司生产（由苏州碧迪医疗器械有限公司包装）的腰硬联合麻醉包里的硬膜外管（20G×90cm），Ⅲ组用ARROW公司生产（前茂公司包装）的加强型硬膜外管（19G×90cm，管壁钢丝加强）。置管后无回血者以0.75％～1％Ropivacaine12～15ml硬膜外麻醉完成。术中监测CVP并行静脉血气分析测定K+、Na+、CL-、Hb、Hct等。

　　1.3评定标准

　　置管过程中或置管后回抽时导管内持续有血性液为误入血管，予改全麻完成。

　　1.4统计学处理

　　用SP11.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　三组患者的年龄、身高、体重、血压、血小板等一般情况差异无统计学意义（P﹥0.05）。见表1。

　　在硬膜外导管置管时误入血管的情况：Ⅰ组发生率23.80%，Ⅱ组发生率20.00%，Ⅲ组发生率0%。Ⅰ、Ⅱ组比较无统计学意义（P﹥0.05）。Ⅰ组和Ⅱ组发生率均高于Ⅲ组（P﹤0.05）。见表2。

　　与Ⅰ组比较﹡P﹤0.05，与Ⅱ组比较△P﹤0.05

　　3讨论

　　目前硬膜外麻醉是国内肾移植术的主要麻醉选择[1]，因为其使用的麻醉药物少且不影响肾功能,而且能避免因气管插管而引起的肺部感染，故硬膜外麻醉用于肾移植术有其优势。但是，终末期肾病患者由于血小板数量或（和）功能的异常等原因常有凝血异常，即使经透析处理过的病人仍有不少伴出血性并发症[2]，加上透析本身由于肝素化亦有出血倾向，所以硬膜外穿刺置管时若误入血管，可导致麻醉效果欠佳，增加病人痛苦，过量的局麻药进入血液循环致瞬时高血药浓度，轻者出现耳鸣、头昏、心慌等症状，重则出现肌颤甚至惊厥；还有硬膜外出血引起硬膜外血肿压迫脊髓导致截瘫的危险。故如何避免在硬膜外穿刺置管时误伤血管显得尤其重要。

　　由于硬膜外有丰富的血管丛，且多沿两侧行走，穿刺针或导管误伤血管并不罕见，故有作者提出在穿刺入路、穿刺针选择等方面加以避免该情况的发生[3]。本文中均选用同一间隙、相同穿刺针、相同入路、专人操作，置管时使用三种不同材料的硬膜外导管，却发现在误入血管方面有显著的差异性（P﹤0.05），可能由于加强型硬膜外导管尖端较柔软，当遇到血管等组织阻挡时前端会先弯曲避开阻挡从而避免误入血管。同时该导管壁内的钢丝使导管有一定的坚韧度，不至于置入困难。BD公司生产的腰硬联合包里的硬膜外导管尽管质地较国产的好，但仍难以有效地避免误入血管，与Ⅰ组比较差异无显著性。

　　综上所述，加强型硬膜外导管能有效地减少误入血管的几率，从而最大程度地预防硬膜外出血等并发症的发生，尤其适于肾移植患者的硬膜外麻醉。

　　参考文献

　　1.庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003.1057

　　2.卿恩明，主编.器官移植术与组织移植术麻醉学.北京:人民卫生出版社,2004.354

　　3.孙建明.硬膜外导管误入血管的早期诊断及防治.中华麻醉学杂志,1999,19:62