2型糖尿病的防治策略

策划／心 洁

指导专家／萧建中 整理／韦 玮木子 摄影／春鹏

2014年联合国糖尿病日暨蓝光行动在京举行。中华医学会糖尿病学分会主任委员翁建平教授表示，近30年来我国糖尿病患者增长了1 0倍。目前，我国每年新增糖尿病患者680万人，平均每分钟有13人被诊断为糖尿病。

翁建平表示，我国糖尿病增长迎来高峰是在2000年左右，而糖尿病患者一般在患病1 5年后出现并发症，从现在开始我国将进入糖尿病并发症集中爆发期，并在未来5—10年快速累加达到高峰。所以，糖尿病的预防迫在眉睫。

2型糖尿病的三级预防是针对不同人群进行的，其意义是：一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生；二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展，降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。

2型糖尿病防治中一级预防的策略

1.2型糖尿病发生的风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的多少和严重程度。

2．由于资源的限制，预防2型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略。见下表所示。

糖尿瘸高危人群的筛查

预防2型糖尿病的初级预防方案包括针对高危人群（如糖尿病前期或肥胖患者）的方案和针对～般人群的方案。因我国人口众多，如果在人群中通过检测血糖来筛查糖尿病前期患者并系统性地发现高危人群，就目前情况其可行性不大，所以高危人群的发现主要依靠机会性筛查（如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时）。若条件允许，可针对高危人群进行血糖筛查。

1．有下述情况属于高危人群：①有糖调节受损史；②年龄≥45岁；③超重、肥胖(BMI≥24 kg/m2)，男性腰围≥90厘米，女性腰围≥85厘米；④2型糖尿病患者的一级亲属；⑤高危种族；⑥有巨大儿（出生体重≥4公斤）生产史，妊娠糖尿病史；⑦高血压即血压≥140/90毫米汞柱(mm Hg),或正在接受降压治疗：⑧血脂异常即HDL-C≤0.91毫摩尔／升(mmol/L)及TG≥2.22 mmol/L．或正在接受调脂治疗；⑨心脑血管疾病患者；⑩有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者；11.BMI≥28 kg/m2的多囊卵巢综合征患者12.严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者；⑩静坐生活方式。

如果筛查结果正常，3年后应重复检查。糖耐量异常(IGT)是最重要的2型糖尿病高危人群，每年有1.5%N10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病。

2．筛查方法：推荐采用oGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖）。行OGTT有困难的情况下可筛查空腹血糖，但仅筛查空腹血糖会有漏诊的可能性。

强化生活万式干预预防2型糖尿病

许多研究显示，给予2型糖尿病高危人群如IGT.空腹血糖受损(IFG)适当干预，可显著延迟或预防2型糖尿病的发生。有研究显示，生活方式干预组推荐患者摄入脂肪热量< 25%的低脂饮食，如果体董减轻未达到标准，则进行热量限制。生活方式干预组中50%的患者体重减轻了7%，74%的患者可以坚持每周至少150分钟中等强度的运动。生活方式干预3年可使IGT进展为2型糖尿病的风险下降58%。

所以，建议糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动来减少发生糖尿病的风险，并定期随访，以确保患者能坚持下来；定期检查血糖；同时密切关注心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压和血脂紊乱等），并给予适当治疗。具体目标是：①肥胖或超重者BMI达到或接近24公斤／米2(kg/m2)，或体重至少减少5%N10%；②至少减少每日饮食总热量400—500千卡；③饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；④体力活动增加到每周250～300分钟。

药物干预预防2型糖尿病

在糖尿病前期人群中进行的药物干预试验显示，降糖药物二甲双胍、a-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物(TZDs).’二甲双胍与TZDs联合干预以及减肥药奥利司他等，可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性。但因目前尚无充分证据表明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益处，因此各国临床指南尚未广泛推荐药物干预作为主要的预防糖尿病手段。鉴于我国的具体情况，目前不推荐应用药物干预的手段来预防糖尿病。

2型糖尿病防治中二级预防的策略

在处于糖尿病早期的糖尿病患者中，采用强化血糖控制可以显著减少糖尿病微血管病变发生的风险。还有研究显示，二甲双胍在肥胖和超重人群中的使用，使大血管病变和死亡发生的风险均显著下降。早期强化血糖控制的患者，长期随访发现糖尿病微血管病变、心肌梗死和死亡发生的风险均下降。这些研究均说明，对早期2型糖尿病患者进行血糖强化控制，可以减少糖尿病大血管和微血管病变发生的风险。

所以，建议新诊断和早期2型糖尿病患者，通过采用严格控制血糖的策略，可减少糖尿病并发症发生的风险。

血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用

在处于糖尿病早期的糖尿病患者中，采用强化的血压控制，不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险，还能显著减少微血管病变发生的风险。有试验显示，强化血压控制可以减少无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。许多研究显示，采用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的策略，可以减少无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。尽管近来在糖尿病人群中采用阿司匹林进行心血管疾病一级预防的临床试验结果未显示出其对心血管疾病的保护作用，但多个临床试验结果仍支持在具有高危心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中，阿司匹林对心血管疾病的保护作用。

所以，建议在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中，应采取降糖、降压、降脂(主要是降低LDL-C)和应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。

2型糖尿病防治中三级预防的策略

一些强化血糖控制的临床研究结果提示，强化血糖控制可以减少已经发生的糖尿病早期微血管病变（如视网膜病变、微量白蛋白尿）进一步发展的风险。

在已经有严重的糖尿病微血管病变的患者中，采用强化血糖控制的措施是否能减少失明、肾功能衰竭和截肢发生的风险，目前尚缺乏临床证据。但也有试验发现，在糖尿病病程较长、年龄较大并具有多个心血管危险因素或已经发生过心血管病变的人群中，采用强化血糖控制的措施不能减少心血管疾病和死亡发生的风险。

所以，建议年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略。

血压、血脂的控制和阿司匹林的使用

已有充分的临床证据支持在已经发生了心血管疾病的患者中，无论是采用单独的降压、降脂或阿司匹林治疗，还是上述手段的联合治疗，均能减少2型糖尿病患者再次发生心血管疾病和死亡的风险。

对糖尿病肾病患者采用降压措施，特别是使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)类药物，可以显著减少糖尿病肾病进展的风险。

所以，建议年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上采取降压、调脂(主要是降低LDL-C)和应用阿司匹林的措施，以减少心血管疾病反复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病变发生的风险。

2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治

糖尿病是心血管疾患的独立危险因素。空腹血糖和餐后2小时血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，也可增加心血管疾病发生的风险。

心血管病变是糖尿病患者的主要健康威胁。糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2～4倍，且病变更严重、更广泛，预后更差，发病年龄更早。在我国三甲医院的住院患者中，2型糖尿病的并发症患病率分别为高血压34.2%、心血管病17.1%、脑血管病12.6%、下肢血管病5.2%。

临床证据显示，严格的血糖控制对减少2型糖尿病患者发生心血管疾病及因心血管疾病导致的死亡风险作用有限，特别是那些病程较长、年龄偏大和已经发生过心血管疾病或伴有多个心血管风险因子的患者。因此，对糖尿病大血管病变的预防，需要全面评估和控制心血管疾病风险因素（如高血压和血脂异常），并进行适当的抗血小板治疗。

在亚洲人群中，卒中是心血管疾病最常见的表现。与欧洲人相比，亚洲人的血压与卒中间的相关性更明显。需要提醒的是，患者应始终保持发生心血管病变的警惕性，因为有些患者发生心绞痛或心肌梗死时可以是无痛性的，有时体格检查也难以检查出缺血性心脏病。

筛查

糖尿病患者一旦被确诊，以后每年都应进行心脑血管病变风险因素的评估。评估内容包括心脑血管病现病史及既往史，年龄，有无腹型肥胖．常规心脑血管风险因素（吸烟、血脂异常和家族史）、肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）、房颤等。一般来说，静息时的心电图对2型糖尿病患者的筛查价值有限，对有罹患大血管疾病可能的患者（如有明显家族史、吸烟、高血压和血脂异常）应做进一步检查，以评估心脑血管病变情况。

心脑血管病变风险因素的控制

高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，与糖尿病类型、年龄、是否肥胖以及人种等因素有关，发生率国内外报道不一，占糖尿病患者的30%—80%。1型糖尿病出现的高血压往往与肾脏损害加重相关，而2型糖尿病合并高血压通常是多种心血管危险因素并存的表现，高血压可以出现在糖尿病发生之前。糖尿病和高血压共同存在使心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显增加，还增加糖尿病患者的死亡率。而有效地控制高血压，可显著降低糖尿病并发症发生和发展的风险。

与非糖尿病人群诊断高血压标准(≥140/90 mmHg)不同的是，糖尿病患者高血压的诊断标准为收缩压≥130 mm Hg和（或）舒张压≥80 mm Hg。

我国糖尿病高血压的知晓率、治疗率和控制率均处于较低水平，提高这”-率“是防治糖尿病高血压的主要任务。糖尿病患者就诊时应当常规测量血压，由于糖尿病和高血压并存时风险叠加，因此如果收缩压≥130 mm Hg和（或）舒张压≥80 mm Hg,经不同日随访证实即可开始干预和治疗。控制血压的主要目的是最大限度地减少靶器官的损害，降低心血管疾病和死亡的危险。具体控制目标为<130/80 mm Hg。但过低的血压(如<115/75 mm Hg)也可增加糖尿病患者的心血管事件和死亡率。

对于糖尿病并高血压患者来说，生活方式的干预是十分必要的。生活方式干预主要为健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、限制饮酒、心理平衡等。如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即≥140/90 mm Hg,即应开始应用降压药物。降压药物选择时应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。降压药物主要有ACEI. ARB.钙离子拮抗剂(CCB)、利尿剂、B受体阻滞剂。其中ACEI或ARB为首选药物。为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，可以联合使用CCB.吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性B受体阻滞剂。

血脂异常

2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及高密度脂蛋白胆国醇(HDL-C)降低。但有研究证明，他汀类药物通过降低总胆固醇和LDL-C水平，可以显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险。但在使用他汀类药物的基础上采取降低甘油三酯和升高HDL-C的措施，是否能进一步减少糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡发生的风险，目前尚无明确证据。

糖尿病患者每年应至少检查一次血脂，包括LDL-C.总胆固醇、甘油三酯及HDL-C。用调脂药物治疗者，根据评估疗效的需要可增加检测次数。

在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。如无他汀类药物禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使LDL-C降至2.07 mmol/L(80 mg/dl)以下或较基线状态降低30%～40%。

对于没有心血管疾病且年龄在40岁以上的糖尿病患者，如果LDL-C在2.5 mmol/L以上或总胆固醇(TC)在4.5 mmol/L(400 mg/dl)以上者，应使用他汀类调脂药；年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加）时，亦应开始使用他汀类药物。

如果血甘油三酯超过4.5 mmol/L,可以先用降低甘油三酯的贝特类药物治疗，以减少发生急性胰腺炎的危险性。当他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但甘油三酯> 2.3 mmol/L. HDL-C<1.0 mmol/L时，可考虑加用贝特类药物。

对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受的糖尿病患者，应考虑使用其他种类的调脂药物，如胆固醇吸收抑制剂、缓释型烟酸、浓缩的co-3脂肪酸、胆酸螯合剂、普罗布考和多廿烷醇等。

所有血脂异常的糖尿病患者都应接受强化的生活方式干预，包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、减轻体重、增加运动、戒烟、限酒、限盐等。

抗血小摄治疗

糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因。大型的荟萃分析和多项临床试验证明，阿司匹林可以有效预防包括卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件。无论是青年或中年、既往有或无心血管疾病、男性或女性以及是否存在高血压，应用阿司匹林均可使心肌梗死降低约30%.卒中降低约20%。

荟萃分析显示，在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加，但阿司匹林的消化道损伤作用却随着剂量增加而明显增加。有研究显示，口服不同剂量阿司匹林，如< 100毫克／天(mg/d). 100—200mg/d和> 200mg／d,总出血事件发生率分别为3.7%、11.3%和9.8%。因此，建议长期服用阿司匹林的最佳剂量为75—100mg/d。所以，对于这类患者在使用阿司匹林时，要掌握以下原则。

1．具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75～150 mg/d,作为二级预防措施。

2．以下人群应使用阿司匹林作为糖尿病患者心血管事件一级预防措施。①具有高危心血管风险(10年心血管风险>1 0%l患有糖尿病、心血管风险增加但无血管疾病史，无明显出血风险的成年人；心血管风险增加的成年糖尿病患者，包括大部分> 50岁的男性或> 60岁的女性合并1项危险因素者（即心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。②具有中危心血管风险，包括有1个或多个危险因素的男性< 50岁或女性< 60岁糖尿病患者，或无危险因素的老年患者（即男性> 50岁或女性>60岁），或10年心血管风险为5%N10%。

由于潜在的不良反应（出血）可能抵消潜在的获益，因此不推荐阿司匹林用于低危心血管风险（男性< 50岁或女性< 60岁且无其他心血管危险因素，或10年心血管风险< 5%)的成年糖尿病患者。

3．由于21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye（瑞氏）综合征风险增加有一定相关性，因此不推荐此人群应用阿司匹林。

4．对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可考虑使用氯吡格雷(75 mg/d)作为替代治疗。

5．对于发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者，可使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年。

6．其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类患者：如阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者。

氯吡格雷已被证实可降低糖尿病患者心血管事件的发生率，可作为急性冠状动脉综合征发生后第1年的辅助治疗，对于阿司匹林不能耐受的患者，可考虑氯吡格雷作为替代治疗。

糖尿病患者防治低血糖

糖尿病低血糖是糖尿病患者在药物治疗过程中发生的血糖过低现象，可导致患者不适甚至威胁生命，也是血糖达标的主要障碍，应该引起特别注意和重视。低血糖的诊断标准

对非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖< 2.8 mmol/L：而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9 mmol/L就属低血糖范畴。糖尿病患者常伴有自主神经功能障碍，影响机体对低血糖的反馈调节能力，增加了发生严重低血糖的风险。同时，低血糖也可能诱发或加重患者自主神经功能障碍，形成恶性循环。怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理。

容易引起低血糖的降糖药物

胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂以及GLP-1受体激动剂均可引起低血糖。其他种类的降糖药单独使用时一般不会导致低血糖，但与上述药物合用也可增加低血糖的发生风险。

低血糖的l晦床表现

低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖下降的速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。但是，老年糖尿病患者发生低血糖时，常可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理。有些患者频发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。

有临床研究显示，严格的血糖控制会增加低血糖的风险，所以对糖尿病患者进行降糖治疗时需要制订个体化的血糖控制目标。

低血糖分类及其特点

严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失。

症状性低血糖：血糖≤3.9 mmol/L,且有低血糖症状。

无症状性低血糖：血糖≤3.9 mmoVL,但无低血糖症状。

可疑症状性低血糖：部分患者出现低血糖症状，但没有检测血糖，也应该及时处理。

低血糖的可能诱因和预防对策

胰岛素或胰岛素促分泌剂：使用这类药物的糖尿病患者，应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎地调整剂量。

未按时进食或进食过少：糖尿病患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备。

运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入。

饮酒尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，糖尿病患者应避免酗酒和空腹饮酒。

反复发生低血糖：应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标。

低血糖的治疗

糖尿病患者应随身常规备用碳水化合物类食品如饼干或糖块或巧克力，以便及时食用。糖尿病患者血糖低于≤3.9 mmol/L，即需要补充葡萄糖或含糖食物。意识清楚者口服15～20克糖类食品（葡萄糖为佳）意识障碍者给予50%葡萄糖液20毫升静脉推注，或胰高血糖素0,5～1.0毫克肌肉注射。严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护。