火星上的医生与土星上的病人（下）

文／北京大学医学人文研究院教授 王一方 题图／杨志豪 插图／李响

医生和患者之间的分歧，还有对新药、新技术的看法。

我们的今天是一个高技术的时代，每一个小时都有一个新药发明。这些新药是什么呢？都是在探索期的药，甚至很多药还没有做各种各样的临床实验（致畸、致癌、致毒）。

我作为医学中人，告诉大家一点私房话。虽然现代医学在努力地挑战死神，但是并非所有的时候都能战胜它，医生也没有能力改变某些疾病的必然发展趋势。从今天回看我们新中国成立之初，平均寿命35岁，现在平均76, 77,78……我们是在哪里改变了？其实我们改变的是传染病的管控水平，改变的是生命风险的控制技术，改变的是延缓衰老的技术。比如过去的妇女生孩子，生10个，只能活下来3个。现在您看，只生一两个，个个都能长成。今天的人的寿命，只是因为这些改变的。

随着医疗技术的进步，尤其是急救技术、监护技术的进步，加之金钱的支持，开辟出一种新的死亡，不是心脏停搏、呼吸停止，而是”关机时间”或者“停电时间”，患者靠机器辅助功能活着，以人机混合生命的状态活着，这种“活”是没有尊严的。这种情况下，我们总觉得要“未死必救”，医生也有种观念叫作“永不言弃”，我们的病人也觉得应该“永不言弃”。

可是“永不言弃”到底对不对？我们应该质疑，“永不言弃”让人们对医学功能产生”过度想象”，也助长了人们对这种“好死不如赖活着”观念的滋长，一旦放弃施救，就是医生背弃了诺言。所以我们今天的医生工作很是小心。

“诺言”应该是一种人道姿态，不是一种必然结果。当医生面对急救的时候，即便只有百分之一的希望，他也会尽百分之百的努力。这只是一种人道姿态，不等于说百分之一的希望下，尽百分之百的努力就一定能成功救活病人。全力抢救也可能无效。所以，“永不言弃”和对死亡的“零容忍”都是有问题的；“一切死亡都是非正常死亡”，这句话是不对的，显然不对。

现代急救技术有两面性，一面让很多“可逆的”生命危机得以扭转，比如车祸，比如溺水，送到医院马上救活了。也能让一些“不可逆”的生命得以延长，比如癌症晚期，生命终末期，甚至衰老、死亡。

国家卫生计生委的一位领导曾给我讲过一个数据，中国人70%～80%的家庭财富用在患者临终期最后的半年，这是对家属未来生活和幸福的透支。我们评估，多活一天，在ICU里就多花一万块钱，而且这一万块不能改善患者的生命状态，只能“缓活”。只有5%的家庭有这个财力让他活，像一些高官富商在ICU里面躺十年甚至十多年，账单以千万计，但是一般的老百姓，有几个人能在ICU里躺十年？

医生和患者之间的分歧，还有一个问题来自收费和服务的关系。

我们的老百姓总是这样想：我花了钱，ICU里面一天一万块钱，为什么还是救不活？这个逻辑就是：付了钱一定要有疗效，没有疗效就不能收费。事实上，针对医疗服务．国际上有一个特殊免责原则。通俗解释就是，医生尽力救治，但不能保证一定能治愈，有可能出现人财两·空的局面。但患者及家属都无法接受人财两空，而现代医学不同于其他服务业的“一分钱一分货”，花钱就是可能买不来疗效，就有可能是人财两空的结局。这是医患之间的一个重要分歧。

另外，在医患纠纷中应该如何追究医生的责任，首先得明确谁是决定因素。在老百姓眼里，生病了去医院，里面有医生，医生手中有医学。然而，这个问题的关键之处是这样的：患者——我要看病，先找医院，医院找医生，因为医学在你手上，你运用医学。但事实上，医生明白，是现代医学制度决定了医院该怎么办，医院的规定决定了医生该怎么办。也就是说，应该先有医学制度，后有医院制度，再有医生的行为。因此，我们今天要反思的是医学的制度缺陷，而不能全都责怪医生。

当下，高技术、高消费培育了老百姓对医学的误读和误解，认为医学是“电熨斗”、是“推土机”、是精准“制导导弹”、是”自动售货机”——电熨斗一烫就平，推土机一推土就没，精准制导导弹一发就能百中，自动售货机钱一入东西就能出。可是医学，根本没有那么神奇。

现在医学的困境是什么？第一，只讲目的，不讲过程。所以，医患需要加强沟通，需要情感交流。第二，医生只强调客观，而忽略患者主观体验。医生根据检查单据认为病灶已经消除，但患者可能依然感觉不适。第三，专科思维，忽视整体。内科医生只管内科疾病，外科医生只顾外科疾病。再者，重医疗，轻照顾，缺少人性关怀。俗话说，痛苦是无法心领的，灵魂是无法还原的。但今天医生所受的教育仅仅是技术教育，这是存在问题的。所以才会出现这样的局面，医生做得越多，老百姓抱怨也越多；承诺越多，背叛也越多。事实上，技术越高，风险代价也越大，可老百姓只要医疗获益，而把风险留给医生，把代价留给国家。同时，患者了解越多，误解也越深，因为这种了解往往不是通过专业渠道得来的，所了解的知识是似是而非的。

坦率地讲，真正的临床疗效有三个来源，科学技术只是一个方面。其次来自于人体自身的免疫力，探险家在冰天雪地中依然可以脱去衣服耐受饥寒就是这个道理。再次，就是医生的人格风范。许多病人一坐在医生面前，病就好了一半，靠的就是医生的温暖和力量。因此，真正的医疗救助也必须从这三方面下手，救治的是躯体，拯救的是心灵，救赎的是灵魂。无论是医生还是病人，都应该明白这个道理。每个病人都是带着一个受伤的灵魂来到医院的，所以医生一定要安顿好病人的灵魂，分享、分担，继而抚平他们心灵的痛苦，这比治愈他们躯体的疼痛更重要。（完）