医院-社区-家庭一体化服务模式在慢病家庭管理中的应用
2022-06-08
摘 要：目的：探讨在慢病管理中，医院-社区-家庭一体化服务模式的重要价值。方法：选取2020年5月-2020年6月社区慢病患者86例，随机分为两组，各43例。对照组采用常规管理；观察组行医院-社区-家庭一体化服务模式。比较两组干预效果。结果：观察组用药依从性评分增高情况优于对照组，观察组健康知识知晓率、生活质量评分及自我管理行为评分均明显高于对照组，观察组血压水平降低幅度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：在慢病管理中，常规家庭式管理模式效果明显，医院-社区-家庭一体化服务模式效果更佳。
关键词：慢病 医院-社区-家庭一体化服务模式 家庭管理
调查显示，30～70岁人群中，心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病及糖尿病等慢性病，发病率逐渐增高，故为提高我国整体人民健康水平，需要加强慢性病防治，提倡健康生活[1]。有研究显示，医院-社区-家庭一体化服务模式有重要作用，可通过对医疗卫生整体系统，与人民群众面对面交流，提高医疗服务，最大程度达到医护人员对广泛群众健康管理的全面覆盖。另外，通过将县域公立医院纳入县医院的医联体范围，可解决大部分人群的慢病诊疗问题，从而降低或预防慢病发生[2]。
表1 两组患者基线资料比较(±s)
纳入标准：(1)患者及家属均了解医院-社区-家庭一体化服务模式，患者均签署知情同意书；(2)患者均确诊为慢性病，包括高血压、糖尿病等。
排除标准：(1)精神疾病；(2)意识障碍。
方法：⑴对照组给予常规管理：培训患者，使患者掌握慢病防治知识及技能，督促改变不良生活方式，并与社区及卫生组织相互配合、沟通，为患者提供支持、服务及其他形式的帮助。⑵观察组给予医院-社区-家庭一体化服务模式：(1)确立制度：建立医联体，确立专家坐诊、带教及培训，为慢病患者开通绿色通道，对特殊患者实行全程导诊，可进一步创新家庭医生积分制，通过精心设计有偿签约服务包，向居民提供基本服务、个性化服务，家庭医生团队中人员，需要不断吸纳三级医院医联体专家及专科护师指导，并提倡社区网络员共同加入保持护患间联系。(2)实施家庭管理：加强对患者家属的健康教育，指导患者家庭改变不良习惯，重点包括戒烟戒酒、减盐、改变不合理膳食、减少静坐、增加适量运动等内容，定期对慢病患者家庭成员进行随访，随访时包括生活习惯等改善情况，并做出正确指导。如高血压慢病管理中，家庭成员需要帮助患者测量血压，可在控制血压的同时，及时将数据反馈给医护人员，采取相应措施。糖尿病中需要通过健康生活方式重建及非药物干预管理，同时需要家属的监督及按时测量血糖等。(3)加强自我管理：通过社区网络平台或医联体网络平台等，为患者建立微信群，定期为患者培训，使患者掌握疾病知识及自我防护知识，定期使用签约卡或其他证明进行免费体检，包括体重、血压、血糖等指标，另外，可通过定期开展讲座，或微信群里更新消息等，提高患者对日常生活方式的改善，涉及时间、环境、压力、饮食、运动、心理、睡眠等长期规划。
观察指标：(1)管理人员为社区慢病患者制定依从性：内容包括患者用药时间、用药剂量、疾病控制效果及用药后不良反应的处理等，指导患者填写表格，或以问答形式，总分为0～50分，分值越高用药依从性越佳。(2)根据我院自制的对健康知识知晓评分表进行评估，可分为基本知晓(患者基本了解疾病相关知识，及用药的目的)、较知晓(患者了解2/3疾病知识，需要进一步加强了解)、不知晓(患者缺乏对疾病知识的了解)；知晓率=(基本知晓+较知晓)/总例数×100%。(3)参考生活质量综合评定问卷评分法，主要内容包括躯体、心理、社会及物质等，每项0～25分，分值与生活质量均成正比。(4)参考自我护理能力表(ESCA)进行评估，管理人员给患者讲述评分标准，并指导患者自行填写表格，或通过问答形式进行评分，内容包括自我概念0～32分、自护责任感0～24分、自我护理技能0～48分、健康知识水平0～68分，每项分值均与自我管理行为成正比。(5)比较两组患者血压水平，包括收缩压、舒张压，严格观察患者情况并做记录。
统计学方法：采用SPSS 19.0统计学软件分析数据；计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
表2 两组患者用药依从性评分比较(±s，分)
两组患者及家属对健康知识的知晓率比较：观察组管理后健康知识知晓率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者及家属对健康知晓率比较(n)
两组患者生活质量评分比较：观察组生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组患者生活质量评分比较(±s，分)
两组患者自我管理行为评分比较：观察组干预后自我管理行为评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 两组患者自我管理行为评分比较(±s，分)
两组患者血压水平比较：两组管理前血压水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组管理后血压水平均降低，观察组降低幅度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。
表6 两组患者血压水平比较(±s,mm Hg)
总之，在慢病管理中，常规家庭式管理模式效果明显，构建医联体-家庭签约服务制的家庭式慢性管理效果更佳，值得广泛应用。
参考文献
[1]朱利芳,陈燕梅.医联体-家庭签约服务制家庭式慢病管理模式的应用效果分析[J].中国当代医药,2016,23(29):150-152.
[2]李凯,顾增惠,姚敏芳.家庭医生签约服务在慢病管理中的应用模式探讨[J].江苏预防医学,2018,29(1):104-105.
[3]费学波.家庭医生签约服务在慢病管理中的应用模式探讨[J].家庭医药,2018(6):26.
[4]秦月兰,袁平,万欢,等.医院-社区-家庭一体化延续护理模式在老年慢性病患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2017,23(19):82-84.
关键词：慢病 医院-社区-家庭一体化服务模式 家庭管理
调查显示，30～70岁人群中，心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病及糖尿病等慢性病，发病率逐渐增高，故为提高我国整体人民健康水平，需要加强慢性病防治，提倡健康生活[1]。有研究显示，医院-社区-家庭一体化服务模式有重要作用，可通过对医疗卫生整体系统，与人民群众面对面交流，提高医疗服务，最大程度达到医护人员对广泛群众健康管理的全面覆盖。另外，通过将县域公立医院纳入县医院的医联体范围，可解决大部分人群的慢病诊疗问题，从而降低或预防慢病发生[2]。
资料与方法
选取2020年5月-2020年6月社区慢病患者86例，随机分为观察组和对照组，各43例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 两组患者基线资料比较(±s)
纳入标准：(1)患者及家属均了解医院-社区-家庭一体化服务模式，患者均签署知情同意书；(2)患者均确诊为慢性病，包括高血压、糖尿病等。
排除标准：(1)精神疾病；(2)意识障碍。
方法：⑴对照组给予常规管理：培训患者，使患者掌握慢病防治知识及技能，督促改变不良生活方式，并与社区及卫生组织相互配合、沟通，为患者提供支持、服务及其他形式的帮助。⑵观察组给予医院-社区-家庭一体化服务模式：(1)确立制度：建立医联体，确立专家坐诊、带教及培训，为慢病患者开通绿色通道，对特殊患者实行全程导诊，可进一步创新家庭医生积分制，通过精心设计有偿签约服务包，向居民提供基本服务、个性化服务，家庭医生团队中人员，需要不断吸纳三级医院医联体专家及专科护师指导，并提倡社区网络员共同加入保持护患间联系。(2)实施家庭管理：加强对患者家属的健康教育，指导患者家庭改变不良习惯，重点包括戒烟戒酒、减盐、改变不合理膳食、减少静坐、增加适量运动等内容，定期对慢病患者家庭成员进行随访，随访时包括生活习惯等改善情况，并做出正确指导。如高血压慢病管理中，家庭成员需要帮助患者测量血压，可在控制血压的同时，及时将数据反馈给医护人员，采取相应措施。糖尿病中需要通过健康生活方式重建及非药物干预管理，同时需要家属的监督及按时测量血糖等。(3)加强自我管理：通过社区网络平台或医联体网络平台等，为患者建立微信群，定期为患者培训，使患者掌握疾病知识及自我防护知识，定期使用签约卡或其他证明进行免费体检，包括体重、血压、血糖等指标，另外，可通过定期开展讲座，或微信群里更新消息等，提高患者对日常生活方式的改善，涉及时间、环境、压力、饮食、运动、心理、睡眠等长期规划。
观察指标：(1)管理人员为社区慢病患者制定依从性：内容包括患者用药时间、用药剂量、疾病控制效果及用药后不良反应的处理等，指导患者填写表格，或以问答形式，总分为0～50分，分值越高用药依从性越佳。(2)根据我院自制的对健康知识知晓评分表进行评估，可分为基本知晓(患者基本了解疾病相关知识，及用药的目的)、较知晓(患者了解2/3疾病知识，需要进一步加强了解)、不知晓(患者缺乏对疾病知识的了解)；知晓率=(基本知晓+较知晓)/总例数×100%。(3)参考生活质量综合评定问卷评分法，主要内容包括躯体、心理、社会及物质等，每项0～25分，分值与生活质量均成正比。(4)参考自我护理能力表(ESCA)进行评估，管理人员给患者讲述评分标准，并指导患者自行填写表格，或通过问答形式进行评分，内容包括自我概念0～32分、自护责任感0～24分、自我护理技能0～48分、健康知识水平0～68分，每项分值均与自我管理行为成正比。(5)比较两组患者血压水平，包括收缩压、舒张压，严格观察患者情况并做记录。
统计学方法：采用SPSS 19.0统计学软件分析数据；计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者用药依从性评分比较：两组管理前用药依从性评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组管理后用药依从性评分增高情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。表2 两组患者用药依从性评分比较(±s，分)
两组患者及家属对健康知识的知晓率比较：观察组管理后健康知识知晓率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者及家属对健康知晓率比较(n)
两组患者生活质量评分比较：观察组生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组患者生活质量评分比较(±s，分)
两组患者自我管理行为评分比较：观察组干预后自我管理行为评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 两组患者自我管理行为评分比较(±s，分)
两组患者血压水平比较：两组管理前血压水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组管理后血压水平均降低，观察组降低幅度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。
表6 两组患者血压水平比较(±s,mm Hg)
讨论
慢病患病率均与家庭管理有密切联系，且传统慢病管理中的家庭因素往往被忽略，治疗过程或控制过程中患者遵医行为较差，家属关注度也较差，因此多数患者患病后均长期不愈。故慢病管理的对象除外患者之外，还需加强对患者家属的健康教育，承担起家庭成员间的健康生活方式指导，督促家庭成员改变不良生活方式[3]。在个人生活中，家庭占有十分重要的作用，长期共同生活的家人常会有很多相同的生活习惯、饮食等，每个家庭都是社会细胞，也是亚健康状态、发展的重要因素。本次研究中，医院-社区-家庭一体化服务模式通过分工协作，合理利用资源，方便群众就医，逐步缓解慢病发展[4]。总之，在慢病管理中，常规家庭式管理模式效果明显，构建医联体-家庭签约服务制的家庭式慢性管理效果更佳，值得广泛应用。
参考文献
[1]朱利芳,陈燕梅.医联体-家庭签约服务制家庭式慢病管理模式的应用效果分析[J].中国当代医药,2016,23(29):150-152.
[2]李凯,顾增惠,姚敏芳.家庭医生签约服务在慢病管理中的应用模式探讨[J].江苏预防医学,2018,29(1):104-105.
[3]费学波.家庭医生签约服务在慢病管理中的应用模式探讨[J].家庭医药,2018(6):26.
[4]秦月兰,袁平,万欢,等.医院-社区-家庭一体化延续护理模式在老年慢性病患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2017,23(19):82-84.