无痛胃镜下取80岁以上高龄老年人食管异物的临床体会
2022-06-08
摘要：目的 总结无痛胃镜下成功取80岁高龄患者食管异物的经验和体会。方法 使用合适的器械和方法,根据老年人的年龄、身体状况、有无基础病等情况,充分了解所吞异物的形状和特点、所在上消化道位置、异物的方向、旁边脏器的关系、有无感染等,才能将异物顺利的从食管内取出,达到治疗和解除危机的目的。结果 60例经胃镜检查顺利取出异物57例,3例未能取出的患者转胸外科行手术治疗,内镜取出异物成功率95%,未发现严重并发症,多数患者轻度粘膜损伤或渗血。结论 无痛胃镜选择合适的取出器械和方法取高龄患者上消化道异物,方法简单,并发症少,成功率较高,是临床上解决高龄患者食管异物的首选方法。
关键词：无痛胃镜 高龄 食管 异物 护理
食管异物是常见的消化道急症,高龄患者由于咀嚼功能的退化,是发生上消化道异物的高发人群,且往往有心脑血管等多种基础疾病,手术风险较大,手术费用较高,术后并发症较多。随着现代诊疗技术的提高,电子胃镜诊疗和操作技术也日渐成熟,内镜下异物取出术由于创伤小,并发症少,费用低廉已成为治疗上消化道异物的首选方法[1]。本院2011年10月—2018年10月经无痛胃镜取出80岁以上老年人上消化道异物60例,其中57例异物被成功取出,现报告如下。
回顾性分析2011年10月—2018年10月以来本院消化内镜诊治中心成功取出80岁以上老人消化道异物60例,年龄80～94岁。其中80～89岁年龄的52例,90～94岁为8例。60例患者均有明确吞入异物史或食管术后狭窄的病史,致吞咽困难等状况。异物种类:义齿 11例、鸡骨6例、鱼刺11例,枣核23例,鸡肉或肉块3例,其它异物6例。其中食管狭窄8例,食管癌6例。
1.2 方法
1.2.1 器械准备
所用内镜为OlympusGIF-J260型电子胃镜。取异物的器械为鼠齿异物钳、V型异物钳、三爪钳、各种型号的圈套器、取石网篮等,胃镜前端置透明帽或胃镜保护套管。
1.2.2 术前准备
由于老年人的特殊群体,需明确患者有无胃镜检查绝对禁忌证,行治疗术前应详细询问病史,有无心脏问题,血压是否正常,脑血管是否有病史等,能否行无痛胃镜检查及治疗的基本条件,患者先行急诊X线透视及摄片检查,以确定异物的位置及形态,排除明显的消化道穿孔,清楚异物位置与周围器官的关系,尤其是吞入时间过长或疑似穿孔或感染的患者,术前联系好麻醉科及心胸外科医生,随时做好手术的准备。治疗前向患者及其家属详细说明患者上消化道异物过程中可能造成的危险性,分析异物取出的困难和问题,并签属知情同意书及麻醉知情同意书。患者吞咽困难,心情紧张、恐惧,对无痛胃镜有顾忌,术前应进行充分的沟通和疏导,使患者接受并配合治疗,解除紧张情绪。建立静脉通道,准备急救药品和抢救器械,麻醉药品和心电监护,确保患者治疗过程中的安全和顺利进行。
1.2.3 操作方法
患者麻醉下行无痛胃镜检查,患者取左侧卧位,固定咬口,由麻醉医师给药,同时用多功能监护仪监测患者的血氧饱和度、心率、呼吸和血压,常规给予芬太尼诱导,后给丙泊酚1.5～2 mg/kg,待患者呼之不应、睫毛反射消失即停止推药。胃镜前端置透明帽,缓慢进镜,发现异物后停止进镜,抽吸粘液,保持视野的清晰,充分暴露异物,根据老人的年龄、身体状况,异物的大小及形状,选择合适的方法和器械将其取出。枣核、鱼刺、鸡骨等尖锐异物嵌顿于食管中时,应先将刺入管壁部分退出,使其尖端离开黏膜组织后拉出。取义齿异物前须仔细研究X线片,明确义齿各个钢丝爪的情况,准备不同器械,术中充分暴露义齿全貌,调整好义齿位置,使其长轴与食管镜平行后拉出[2]。取出异物时应使异物较钝的一面靠近内镜头端,取出时慎防异物松脱,同时尽量注气使管腔充分扩张,通过咽喉部时患者头部稍后仰,使咽部与口咽部呈一直线,连同胃镜一起拉出[3]。
1.2.4 术后处理
由于本组均为高龄患者,无痛胃镜有一定的麻醉风险,异物取出后予患者平卧,监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征,等待安全苏醒,异物取出后食管黏膜轻度擦伤渗血者,无需特殊处理,禁食2h后可饮温冷水或半流质饮食;异物滞留时间长,消化道内已导致黏膜破坏或者形成溃疡,异物取出后,应适当给予黏膜保护剂、抗酸剂及抗生素等,术后有出血如食管黏膜撕裂并出血及胃黏膜损伤出血者给予局部喷洒药物止血,并禁食及输液治疗,异物取出后若有较小穿孔者可给予钛夹夹闭,术后住院观察一周,穿孔较重者,需行急诊手术,术前评估如锐利异物刺伤食管壁者,或时间存留时间较长者,可尝试在手术台上作内镜治疗,一旦内镜治疗失败或引起严重并发症时,可以立即转为外科手术治疗。
3.2 异物取出的关键是准确判断异物的形状、长短、大小、所在位置,是否刺入食管壁及深度等情况,选择合适的取出器械。取异物的器械确定后,在体外做好相同或类似的异物模拟试取,通过演练来判断取出方案的可行性[7]。食管是细长的腔道,异物固定的位置又多以食管上段为主,操作空间有限,器械打开困难,套取难度较大,又靠近气管入口处,异物被拖至气管入口处,增加取异物的难度,高龄患者治疗配合度差,治疗需多次进镜,常规胃镜引起患者强烈的刺激诱发咽部不适、恶心、呕吐、烦躁不安,患者痛苦大,难以忍受甚至中断手术,给取异物带来困难。无痛胃镜弥补了上述不足,不仅可以松弛消化道平滑肌,便于异物的取出,而且可以避免患者恶心引起的损伤,避免患者躁动对操作者的干扰。增加患者的依从性,也为内镜操作提供更好的治疗条件,减少对患者的刺激是取出异物成功的关键因素,随着无痛胃镜的大量开展,麻醉医师也有一定的技巧和经验,麻醉的药物改进和更新,也为高龄患者提供了安全的保障。整个诊疗过程患者舒适,无痛苦记忆,充分放松,有利于操作和观察。
参考文献
[1] 徐贵森,吴晓玲,刘合年,等.无痛内镜术在胃肠道疾病诊治中的应用[J].世界华人消化杂志,2008,16(17):1890-1896.
[2] 王丽,李学佩,闫燕,等.复杂食管异物的诊治(附64例报告)[J].中国微创外科杂志,2005,5(03):233-235.
[3] 刘靖正,周平红.上消化道异物714例胃镜治疗体会[J].中华消化内镜杂志,2012,29(01):46-47.
[4] 廖嘉忠,黄培宁,彭乃宝,等.单孔胃镜处理上消化道异物387例临床分析[J].微创医学,2010,5(03):243-245.
[5] 曹金玲,石峰,王张峰,等.老年尖锐食管异物42临床分析[J].山西医药杂志,2009,38(05):453-455.
[6] 董刚志,黄荣忠,卢竞.16层螺旋CT三维重建成像在食源性食管异物诊断中的价值[J].中国医疗设备,2011,26:148.
[7] 张盛洪,崔毅,龚晓蓉,等.10年561例上消化道异物的内镜处理[J].中华消化内镜杂志,2008,25(10):541-544.
关键词：无痛胃镜 高龄 食管 异物 护理
食管异物是常见的消化道急症,高龄患者由于咀嚼功能的退化,是发生上消化道异物的高发人群,且往往有心脑血管等多种基础疾病,手术风险较大,手术费用较高,术后并发症较多。随着现代诊疗技术的提高,电子胃镜诊疗和操作技术也日渐成熟,内镜下异物取出术由于创伤小,并发症少,费用低廉已成为治疗上消化道异物的首选方法[1]。本院2011年10月—2018年10月经无痛胃镜取出80岁以上老年人上消化道异物60例,其中57例异物被成功取出,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料回顾性分析2011年10月—2018年10月以来本院消化内镜诊治中心成功取出80岁以上老人消化道异物60例,年龄80～94岁。其中80～89岁年龄的52例,90～94岁为8例。60例患者均有明确吞入异物史或食管术后狭窄的病史,致吞咽困难等状况。异物种类:义齿 11例、鸡骨6例、鱼刺11例,枣核23例,鸡肉或肉块3例,其它异物6例。其中食管狭窄8例,食管癌6例。
1.2 方法
1.2.1 器械准备
所用内镜为OlympusGIF-J260型电子胃镜。取异物的器械为鼠齿异物钳、V型异物钳、三爪钳、各种型号的圈套器、取石网篮等,胃镜前端置透明帽或胃镜保护套管。
1.2.2 术前准备
由于老年人的特殊群体,需明确患者有无胃镜检查绝对禁忌证,行治疗术前应详细询问病史,有无心脏问题,血压是否正常,脑血管是否有病史等,能否行无痛胃镜检查及治疗的基本条件,患者先行急诊X线透视及摄片检查,以确定异物的位置及形态,排除明显的消化道穿孔,清楚异物位置与周围器官的关系,尤其是吞入时间过长或疑似穿孔或感染的患者,术前联系好麻醉科及心胸外科医生,随时做好手术的准备。治疗前向患者及其家属详细说明患者上消化道异物过程中可能造成的危险性,分析异物取出的困难和问题,并签属知情同意书及麻醉知情同意书。患者吞咽困难,心情紧张、恐惧,对无痛胃镜有顾忌,术前应进行充分的沟通和疏导,使患者接受并配合治疗,解除紧张情绪。建立静脉通道,准备急救药品和抢救器械,麻醉药品和心电监护,确保患者治疗过程中的安全和顺利进行。
1.2.3 操作方法
患者麻醉下行无痛胃镜检查,患者取左侧卧位,固定咬口,由麻醉医师给药,同时用多功能监护仪监测患者的血氧饱和度、心率、呼吸和血压,常规给予芬太尼诱导,后给丙泊酚1.5～2 mg/kg,待患者呼之不应、睫毛反射消失即停止推药。胃镜前端置透明帽,缓慢进镜,发现异物后停止进镜,抽吸粘液,保持视野的清晰,充分暴露异物,根据老人的年龄、身体状况,异物的大小及形状,选择合适的方法和器械将其取出。枣核、鱼刺、鸡骨等尖锐异物嵌顿于食管中时,应先将刺入管壁部分退出,使其尖端离开黏膜组织后拉出。取义齿异物前须仔细研究X线片,明确义齿各个钢丝爪的情况,准备不同器械,术中充分暴露义齿全貌,调整好义齿位置,使其长轴与食管镜平行后拉出[2]。取出异物时应使异物较钝的一面靠近内镜头端,取出时慎防异物松脱,同时尽量注气使管腔充分扩张,通过咽喉部时患者头部稍后仰,使咽部与口咽部呈一直线,连同胃镜一起拉出[3]。
1.2.4 术后处理
由于本组均为高龄患者,无痛胃镜有一定的麻醉风险,异物取出后予患者平卧,监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征,等待安全苏醒,异物取出后食管黏膜轻度擦伤渗血者,无需特殊处理,禁食2h后可饮温冷水或半流质饮食;异物滞留时间长,消化道内已导致黏膜破坏或者形成溃疡,异物取出后,应适当给予黏膜保护剂、抗酸剂及抗生素等,术后有出血如食管黏膜撕裂并出血及胃黏膜损伤出血者给予局部喷洒药物止血,并禁食及输液治疗,异物取出后若有较小穿孔者可给予钛夹夹闭,术后住院观察一周,穿孔较重者,需行急诊手术,术前评估如锐利异物刺伤食管壁者,或时间存留时间较长者,可尝试在手术台上作内镜治疗,一旦内镜治疗失败或引起严重并发症时,可以立即转为外科手术治疗。
2 结果
本组60例患者,57例顺利取出,其中3例未能取出异物转胸外科手术,其中1例为完整义齿,两端钢丝断开嵌刺入食管壁,在食管入口处,入口狭窄,累及气管,造成器械无法套取,1例89岁高龄患者误服鱼骨7d,影像显示食管中上段鱼骨、两端插入食管壁、前壁插入较深、疑累及主动脉者且高热不退,发生严重感染。1例92岁患者有精神障碍病史,误食异物10余天,腹痛剧烈,高度怀疑穿孔,影像可看到膈下游离气体,未能及时取出,胃镜取出异物成功率95%,未发现胃镜取异物相关的严重并发症。3 讨论
3.1 随着内镜操作技术的进步和各附件器械的更新换代,经胃镜取消化道异物成功率将进一步提高。该方法简便快捷,安全有效,患者痛苦小,经济负担轻,并发症少,成功率高,为目前处理上消化道异物的首选方法[4]。由于老年人的特殊群体,尤其是80岁以上高龄患者,口腔和咽部黏膜上皮退行性改变,导致口咽部感觉神经末梢迟钝,分辨能力减低,不易及时发现异物。多数老年人牙齿稀疏,或使用义齿,导致咀嚼功能减退,老年人平滑肌肌力减弱,蠕动减慢,容易出现食物阻塞。部分老年人有上消化道手术病史,或消化道肿瘤病史,容易出现吻合口或病变部位狭窄,导致食物团块的梗阻。这些都是老年人异物多发的相关因素。本组病例60例食管异物为例,食管异物种类以尖锐异物多见,由于该类异物嵌顿,在取出过程中常造成组织损伤,处理不当易引起严重并发症[5]。食管异物的诊断除了明确的异物吞入史外,还应详细了解异物种类、性质、吞入时间、吞入异物后有无吞咽疼痛、吐血及发热等病史。钡剂造影使内镜检查视野不清,因此不主张造影检查。螺旋CT扫描及三维重建不但能明确食源性异物的位置、形态、大小及食管损伤程度、有无并发症,并可诠释异物与食管周围组织解剖关系[6]。老年人尤其是80岁以上的高龄患者多合并有心、肺、脑和糖尿病、肿瘤等慢性病,手术和麻醉风险大。身体脏器的代偿能力差,手术出现并发症的机率高,甚至可能诱发慢性病的急性发作。因此,总结本组病例成功取出的经验和相关因素很重要。3.2 异物取出的关键是准确判断异物的形状、长短、大小、所在位置,是否刺入食管壁及深度等情况,选择合适的取出器械。取异物的器械确定后,在体外做好相同或类似的异物模拟试取,通过演练来判断取出方案的可行性[7]。食管是细长的腔道,异物固定的位置又多以食管上段为主,操作空间有限,器械打开困难,套取难度较大,又靠近气管入口处,异物被拖至气管入口处,增加取异物的难度,高龄患者治疗配合度差,治疗需多次进镜,常规胃镜引起患者强烈的刺激诱发咽部不适、恶心、呕吐、烦躁不安,患者痛苦大,难以忍受甚至中断手术,给取异物带来困难。无痛胃镜弥补了上述不足,不仅可以松弛消化道平滑肌,便于异物的取出,而且可以避免患者恶心引起的损伤,避免患者躁动对操作者的干扰。增加患者的依从性,也为内镜操作提供更好的治疗条件,减少对患者的刺激是取出异物成功的关键因素,随着无痛胃镜的大量开展,麻醉医师也有一定的技巧和经验,麻醉的药物改进和更新,也为高龄患者提供了安全的保障。整个诊疗过程患者舒适,无痛苦记忆,充分放松,有利于操作和观察。
4 小结
80岁高龄以上老年患者的食管异物内镜下取出,娴熟的操作技术,操作医生和配合护士的默契,根据异物选择的器械附件,术中准确的判断,掌握操作的技巧和方法,都是消化道异物顺利取出的关键因素。也再次证明了无痛胃镜下取高龄患者食管异物的安全性和有效性。参考文献
[1] 徐贵森,吴晓玲,刘合年,等.无痛内镜术在胃肠道疾病诊治中的应用[J].世界华人消化杂志,2008,16(17):1890-1896.
[2] 王丽,李学佩,闫燕,等.复杂食管异物的诊治(附64例报告)[J].中国微创外科杂志,2005,5(03):233-235.
[3] 刘靖正,周平红.上消化道异物714例胃镜治疗体会[J].中华消化内镜杂志,2012,29(01):46-47.
[4] 廖嘉忠,黄培宁,彭乃宝,等.单孔胃镜处理上消化道异物387例临床分析[J].微创医学,2010,5(03):243-245.
[5] 曹金玲,石峰,王张峰,等.老年尖锐食管异物42临床分析[J].山西医药杂志,2009,38(05):453-455.
[6] 董刚志,黄荣忠,卢竞.16层螺旋CT三维重建成像在食源性食管异物诊断中的价值[J].中国医疗设备,2011,26:148.
[7] 张盛洪,崔毅,龚晓蓉,等.10年561例上消化道异物的内镜处理[J].中华消化内镜杂志,2008,25(10):541-544.