低位管路在预防重型脑外伤患者呼吸机相关性肺炎中的价值
2022-06-08
摘要：目的:分析低位管路在预防重型脑外伤患者呼吸机相关性肺炎(VAP)中的价值。方法:选取重型脑外伤患者91例，分别采用单因素方差分析和二元Logistic回归分析发生VAP的相关因素和危险因素，按照是否采用低位置管方式，分为低位置管组47例和对照组44例，比较2组的临床疗效。结果:患者气管切开、MV时间长、未及时吸引声门下分泌物、未低位置管、未预防使用抗菌药物、急性生理与慢性健康状况评分(APACHEⅡ)高均是导致重型脑外伤患者发生VAP的危险因素(均P <0. 05);观察组重型脑外伤患者VAP发生率、MV时间、ICU平均住院时间和冷凝液倒流发生率低于对照组(均P <0. 05),2组患者病死率以及诊断为VAP当日临床肺部感染评分(CPIS)差异均无统计学意义(均P>0.05);诊断后第3、5、10天，2组CPIS评分有统计学差异(均P <0. 05)。结论:采取干预措施可有效降低重型脑外伤患者VAP的发生率，其中采取低位置管方式对减少重型脑外伤患者VAP的发生不可忽视。
关键词：脑外伤; 呼吸机相关性肺炎; 机械通气; 低位管路;
重型脑外伤是常见的危急重症，致残致死率高[1]。呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是机械通气(mechanical ventilation,MV)的主要并发症，可造成患者脱机困难，住院时间延长，病死率增高[2]。因此，对于重型脑外伤MV患者，采取有效预防措施减少VAP发生至关重要，本文探讨低位管路预防重型脑外伤患者VAP的临床效果，报道如下。
纳入和排除标准纳入标准:年龄≥18岁;受伤到住院时间<24 h、生存时间≥48 h者。排除标准:入院时已存在感染者;长期依靠呼吸机维持生命的患者;合并有严重的心、肝、肾等脏器疾病或恶性肿瘤患者。
方法2组患者均定期更换呼吸机管路、口腔卫生护理、非必要情况下避免长期使用抑酸剂等预防措施。确诊出现VAP后，给予抗菌、化痰处理，采用1次性吸痰管吸取下呼吸道深部痰液进行细菌培养，根据最低抑菌浓度方法测定的药物敏感度调节抗生素的使用。
对照组采用传统预防方式，医护人员严格按照手卫生规范，注意无菌操作，患者采取半卧位(床头抬高30°)，洗必泰口腔护理2次/d，及时吸引声门下分泌物，取出呼吸机管路的冷凝液和更换呼吸机管路及加热湿化器等。观察组在对照组的基础上，采用低位呼吸机管路的置管方式，长度、口径与对照组相同。仅将呼吸机管路从患者的床侧栏横杆下方套入，后将管路与气管插管或者气管切开管进行连接，让呼吸机管路位置低于插管位置，促使管路冷凝液在呼吸机集水瓶中，并低于患者插管位置，并及时排空集水瓶。
指标收集重型脑外伤患者是否气管切开、MV时间、是否及时吸引声门下分泌物、是否低位置管、是否使用抗菌药物、急性生理与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation,A-PACHEⅡ)等相关数据;分析重型脑外伤患者VAP的发生率、MV时间和ICU住院时间、冷凝液倒流情况、粗病死率、临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score,CPIS评分)等。
VAP诊断标准[3]MV>4 8 h或撤机拔管<48 h，胸部X线片示肺部浸润性阴影或出现新的浸润性阴影，肺部可闻及湿性啰音，无法以其他原因解释，同时具备以下表现中的2项:外周WBC>10×109/L或<4.0×109/L;T<36.5℃或>38.5℃;上呼吸道分泌物增多或脓性分泌物;病原学证实。
统计学处理采用SPSS 22.0统计软件包，符合正态分布的计量资料以
表示，采用t检验;计数资料用百分数(%)表示，采用χ2检验，采用单因素和二元Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
表1 重型脑外伤患者发生VAP的单因素分析
重型脑外伤患者发生VAP相关因素的二元Logistic回归分析Logistic回归分析显示，气管切开、MV时间长、未及时吸引声门下分泌物、未低位置管、未预防使用抗菌药物、APACHEⅡ评分高均是导致重型脑外伤患者发生VAP的危险因素(均P<0.05)，见表2。
表2 重型脑外伤患者发生VAP相关因素的二元Logistic回归分析
临床资料观察组VAP发生率、MV时间、ICU平均住院时间和冷凝液倒流发生率均低于对照组(均P<0.05),2组患者病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
表3 2组患者临床资料比较
CPIS评分2组患者确诊VAP当天CPIS评分比较，无统计学差异(P>0.05)，此后第3、5、10天比较，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表4。
表4 2组患者CPIS评分比较
本研究显示，观察组重型脑外伤患者VAP发生率、MV时间、ICU平均住院时间和冷凝液倒流发生率均低于对照组患者(均P<0.05),2组患者粗病死率比较无统计学意义。提示通过低位置管方式，可减少冷凝液倒流发生，降低重型脑外伤患者因冷凝液倒流引起VAP发生率，减少MV时间，尽快恢复呼吸功能[7]。
APACHEⅡ评分越高患者病情越严重，VAP发生率越高[8]。CPIS评分包括外周血WBC计数、气管分泌物检查、气管吸出物细菌培养等7个方面的指标[9]，评分越高治疗越复杂，对预后具有重要意义。本研究显示，观察组第3、5、10天CPIS评分均明显低于对照组(均P<0.05)，提示通过低位置管方式，可减轻患者肺部感染程度。采取低位置管方式对减少重型脑外伤患者VAP的发生尤为重要[10]。
参考文献
[1]沈萍，翟盼盼，刘畅，等．重症脑卒中患者呼吸机肺炎发生相关因素分析[J]．中华医院感染学杂志，2018,28(3):340-343.
[2] Ding C,Zhang Y,Yang Z,et al. Incidence,temporal trend and factors associated with ventilator-associated pneumonia in mainland China:a systematic review and meta-analysis[J]. BMC Infect Dis,2017,17(1):468.
[3] 中华医学会呼吸病学分会感染学组．中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)[J]．中华结核和呼吸杂志，2018,41(4):255-280.
[4] Guillamet C V,Kollef M H. Update on ventilator-associated pneumonia[J]. Curr Opin Crit Car,2015,21(5):430-438.
[5] Esnault P,Nguyen C,Bordes J,et al. Early-Onset Ventilator-Associated Pneumonia in Patients with Severe Traumatic Brain Injury:Incidence,Risk Factors,and Consequences in Cerebral Oxygenation and Outcome[J]. Neurocrit Care,2017,27(2):187-198.
[6] 周林．ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素及防控措施[J]．实用临床医药杂志，2018,22(10):13-15.
[7] 曹成伟，陈秋玲，蒋守银．综合ICU呼吸机相关性肺炎的病原菌研究与耐药性分析[J]．临床肺科杂志，2017,22(10):1830-1833.
[8] 张丽伟，张玲，戴玉芳，等．ICU患者VAP主动监测及风险评分系统的建立与验证[J]．中华医院感染学杂志，2018,28(20):104-108.
[9] 区乐，刘毅君．PCT、CRP和CPIS评分对呼吸机相关肺炎的临床诊断价值研究[J]．临床肺科杂志，2017,22(10):1764-1767.
[10] 陈玺，魏春林．降钙素原、白细胞介素-17和可溶性髓系细胞触发受体1水平的检测在机械通气并呼吸机相关性肺炎患者中的意义[J]．内科急危重症杂志，2019,25(4):309-312.
关键词：脑外伤; 呼吸机相关性肺炎; 机械通气; 低位管路;
重型脑外伤是常见的危急重症，致残致死率高[1]。呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是机械通气(mechanical ventilation,MV)的主要并发症，可造成患者脱机困难，住院时间延长，病死率增高[2]。因此，对于重型脑外伤MV患者，采取有效预防措施减少VAP发生至关重要，本文探讨低位管路预防重型脑外伤患者VAP的临床效果，报道如下。
资料与方法
一般资料回顾性选取2015年6月～2018年6月在惠州市第三人民医院住院的MV>48 h的重型脑外伤患者91例(男57，女34)，年龄18～80岁，平均(46.21士17.22)岁，车祸致伤77例，高空坠伤13例，钝器敲击致伤1例。按照是否采用低位置管干预方式分为对照组44例和观察组47例，对照组采用常规干预措施，观察组在对照组基础上采用低位置管方式。纳入和排除标准纳入标准:年龄≥18岁;受伤到住院时间<24 h、生存时间≥48 h者。排除标准:入院时已存在感染者;长期依靠呼吸机维持生命的患者;合并有严重的心、肝、肾等脏器疾病或恶性肿瘤患者。
方法2组患者均定期更换呼吸机管路、口腔卫生护理、非必要情况下避免长期使用抑酸剂等预防措施。确诊出现VAP后，给予抗菌、化痰处理，采用1次性吸痰管吸取下呼吸道深部痰液进行细菌培养，根据最低抑菌浓度方法测定的药物敏感度调节抗生素的使用。
对照组采用传统预防方式，医护人员严格按照手卫生规范，注意无菌操作，患者采取半卧位(床头抬高30°)，洗必泰口腔护理2次/d，及时吸引声门下分泌物，取出呼吸机管路的冷凝液和更换呼吸机管路及加热湿化器等。观察组在对照组的基础上，采用低位呼吸机管路的置管方式，长度、口径与对照组相同。仅将呼吸机管路从患者的床侧栏横杆下方套入，后将管路与气管插管或者气管切开管进行连接，让呼吸机管路位置低于插管位置，促使管路冷凝液在呼吸机集水瓶中，并低于患者插管位置，并及时排空集水瓶。
指标收集重型脑外伤患者是否气管切开、MV时间、是否及时吸引声门下分泌物、是否低位置管、是否使用抗菌药物、急性生理与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation,A-PACHEⅡ)等相关数据;分析重型脑外伤患者VAP的发生率、MV时间和ICU住院时间、冷凝液倒流情况、粗病死率、临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score,CPIS评分)等。
VAP诊断标准[3]MV>4 8 h或撤机拔管<48 h，胸部X线片示肺部浸润性阴影或出现新的浸润性阴影，肺部可闻及湿性啰音，无法以其他原因解释，同时具备以下表现中的2项:外周WBC>10×109/L或<4.0×109/L;T<36.5℃或>38.5℃;上呼吸道分泌物增多或脓性分泌物;病原学证实。
统计学处理采用SPSS 22.0统计软件包，符合正态分布的计量资料以
表示，采用t检验;计数资料用百分数(%)表示，采用χ2检验，采用单因素和二元Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
重型脑外伤患者发生VAP的单因素分析患者性别、年龄与重型脑外伤后VAP的发生无关(均P>0.05)，而患者是否气管切开、MV时间、是否吸引声门下分泌物、是否低位置管、是否预防性使用抗菌药物、APACHEⅡ评分均是重型脑外伤患者发生VAP的相关因素(均P<0.05)，见表1。表1 重型脑外伤患者发生VAP的单因素分析
重型脑外伤患者发生VAP相关因素的二元Logistic回归分析Logistic回归分析显示，气管切开、MV时间长、未及时吸引声门下分泌物、未低位置管、未预防使用抗菌药物、APACHEⅡ评分高均是导致重型脑外伤患者发生VAP的危险因素(均P<0.05)，见表2。
表2 重型脑外伤患者发生VAP相关因素的二元Logistic回归分析
临床资料观察组VAP发生率、MV时间、ICU平均住院时间和冷凝液倒流发生率均低于对照组(均P<0.05),2组患者病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
表3 2组患者临床资料比较
CPIS评分2组患者确诊VAP当天CPIS评分比较，无统计学差异(P>0.05)，此后第3、5、10天比较，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表4。
表4 2组患者CPIS评分比较
讨论
本研究表明，患者气管切开、机械通气时间长、未及时吸引声门下分泌物、非低位置管、未预防性使用抗菌药物、APACHEⅡ评分高均是重型脑外伤患者发生VAP的危险因素。气管切开可以有效解除上呼吸道梗阻，防止气道误吸等，但有创操作使感染机会增加，后期气道梗阻容易出现VAP。MV影响呼吸道正常防御功能，咳嗽反射和局部纤毛功能减弱[4]，时间越长越易诱发VAP的发生。及时吸引声门下分泌物，可以减少该部位细菌滋生，预防减少VAP的发生;气管插管时气囊上声门下积聚一定的分泌物，通过声门下吸引可减少口咽部致病菌逆行吸入的机会[5]，未及时吸引声门下分泌物增加VAP发生率。低位置管方式能减少冷凝液倒流次数，从而对减少VAP的发生有帮助。早期预防性使用抗菌药物可预防MV并发症，严格规范使用可以减少耐药菌的产生和传播，有利于VAP治疗[6]。本研究显示，观察组重型脑外伤患者VAP发生率、MV时间、ICU平均住院时间和冷凝液倒流发生率均低于对照组患者(均P<0.05),2组患者粗病死率比较无统计学意义。提示通过低位置管方式，可减少冷凝液倒流发生，降低重型脑外伤患者因冷凝液倒流引起VAP发生率，减少MV时间，尽快恢复呼吸功能[7]。
APACHEⅡ评分越高患者病情越严重，VAP发生率越高[8]。CPIS评分包括外周血WBC计数、气管分泌物检查、气管吸出物细菌培养等7个方面的指标[9]，评分越高治疗越复杂，对预后具有重要意义。本研究显示，观察组第3、5、10天CPIS评分均明显低于对照组(均P<0.05)，提示通过低位置管方式，可减轻患者肺部感染程度。采取低位置管方式对减少重型脑外伤患者VAP的发生尤为重要[10]。
参考文献
[1]沈萍，翟盼盼，刘畅，等．重症脑卒中患者呼吸机肺炎发生相关因素分析[J]．中华医院感染学杂志，2018,28(3):340-343.
[2] Ding C,Zhang Y,Yang Z,et al. Incidence,temporal trend and factors associated with ventilator-associated pneumonia in mainland China:a systematic review and meta-analysis[J]. BMC Infect Dis,2017,17(1):468.
[3] 中华医学会呼吸病学分会感染学组．中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)[J]．中华结核和呼吸杂志，2018,41(4):255-280.
[4] Guillamet C V,Kollef M H. Update on ventilator-associated pneumonia[J]. Curr Opin Crit Car,2015,21(5):430-438.
[5] Esnault P,Nguyen C,Bordes J,et al. Early-Onset Ventilator-Associated Pneumonia in Patients with Severe Traumatic Brain Injury:Incidence,Risk Factors,and Consequences in Cerebral Oxygenation and Outcome[J]. Neurocrit Care,2017,27(2):187-198.
[6] 周林．ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素及防控措施[J]．实用临床医药杂志，2018,22(10):13-15.
[7] 曹成伟，陈秋玲，蒋守银．综合ICU呼吸机相关性肺炎的病原菌研究与耐药性分析[J]．临床肺科杂志，2017,22(10):1830-1833.
[8] 张丽伟，张玲，戴玉芳，等．ICU患者VAP主动监测及风险评分系统的建立与验证[J]．中华医院感染学杂志，2018,28(20):104-108.
[9] 区乐，刘毅君．PCT、CRP和CPIS评分对呼吸机相关肺炎的临床诊断价值研究[J]．临床肺科杂志，2017,22(10):1764-1767.
[10] 陈玺，魏春林．降钙素原、白细胞介素-17和可溶性髓系细胞触发受体1水平的检测在机械通气并呼吸机相关性肺炎患者中的意义[J]．内科急危重症杂志，2019,25(4):309-312.